Миртазапин в Санкт-Петербурге

Депрессия.

Повышенная чувствительность к миртазапину или к какому-либо из вспомогательных веществ.

Одновременный прием миртазапина с ингибиторами моноаминооксидазы (МАО). Пациентам с такими редкими наследственными проблемами, как непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция, миртазапин назначать не следует.

Препарат миртазапин для лечения детей до 18 лет противопоказан.

С осторожностью

Коррекция режима дозирования и регулярный врачебный контроль необходимы для следующих категорий пациентов:

-  пациенты с эпилепсией и органическими поражениями головного мозга (на фоне терапии миртазапином в редких случаях возможно развитие судорог);

-  пациенты с печеночной или почечной недостаточностью;

-  пациенты с заболеваниями сердца (нарушение проводимости, стенокардия или недавно перенесенный инфаркт миокарда);

-  пациенты с цереброваскулярными заболеваниями (в т. ч. с ишемическим инсультом в анамнезе);

-  пациенты с артериальной гипотонией и состояниями, предрасполагающими к гипотонии (в т. ч. с дегидратацией и гиповолемией);

-  пациенты, злоупотребляющие лекарственными средствами, имеющие зависимость от лекарственных средств, влияющих на центральную нервную систему, пациенты с маниями, гипоманиями.

Как и другие антидепрессанты, миртазапин следует с осторожностью применять в следующих случаях:

-  нарушение мочеиспускания, в т. ч. при гиперплазии предстательной железы;

-  острая закрытоугольная глаукома и повышенное внутриглазное давление;

-  сахарный диабет;

-  при одновременном назначении бензодиазепинов.

Дозировка 15 мг

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Действующее вещество:

Миртазапин 15 мг, в виде миртазапина гемигидрата٭ 15,5 мг;

Вспомогательные вещества:

Крахмал кукурузный* 38,78 мг, кремния диоксид коллоидный 0,72 мг, кроскармеллоза натрия 6,5 мг, маннитол 33 мг, магния стеарат 1 мг, повидон К‑30 7 мг, целлюлоза микрокристаллическая (тип 101) 37,5 мг;

Состав пленочной оболочки:

Опадрай II 85F200007 фиолетовый 4 мг, в том числе: поливиниловый спирт 1,6 мг, макрогол (полиэтиленгликоль) 0,808 мг, тальк 0,592 мг, титана диоксид 0,6 мг, краситель индигокармин 0,24 мг, краситель пунцовый [Понсо 4R] 0,16 мг.

Дозировка 30 мг

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Действующее вещество:

Миртазапин 30 мг, в виде миртазапина гемигидрата٭ 31 мг;

Вспомогательные вещества:

Крахмал кукурузный* 77,56 мг, кремния диоксид коллоидный 1,44 мг, кроскармеллоза натрия 13 мг, маннитол 66 мг, магния стеарат 2 мг, повидон К‑30 14 мг, целлюлоза микрокристаллическая (тип 101) 75 мг;

Состав пленочной оболочки:

Опадрай II 85F200007 фиолетовый 8 мг, в том числе: поливиниловый спирт 3,2 мг, макрогол (полиэтиленгликоль) 1,616 мг, тальк 1,184 мг, титана диоксид1,2 мг, краситель индигокармин 0,48 мг, краситель пунцовый [Понсо 4R] 0,32 мг.

Дозировка 45 мг

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:

Действующее вещество:

Миртазапин 45 мг, в виде миртазапина гемигидрата٭ 46,5 мг;

Вспомогательные вещества:

Крахмал кукурузный* 116,34 мг, кремния диоксид коллоидный 2,16 мг, кроскармеллоза натрия 19,5 мг, маннитол 99 мг, магния стеарат 3 мг, повидон К‑30 21 мг, целлюлоза микрокристаллическая (тип 101) 112,5 мг;

Состав пленочной оболочки:

Опадрай II 85F200007 фиолетовый 12 мг, в том числе: поливиниловый спирт 4,8 мг, макрогол (полиэтиленгликоль) 2,424 мг, тальк 1,776 мг, титана диоксид 1,8 мг, краситель индигокармин 0,72 мг, краситель пунцовый [Понсо 4R] 0,48 мг.

* содержание крахмала кукурузного таблетке регулируется в зависимости от содержания основного вещества воды в субстанции миртазапина гемигидрата.

Таблетки круглые двояковыпуклые, покрытые пленочной оболочкой фиолетового цвета. На поперечном разрезе почти белого цвета.

После перорального приема препарата миртазапин быстро всасывается (биодоступность 50%), достигая максимальной концентрации в плазме крови приблизительно через 2 ч. Около 85% миртазапина связывается с белками плазмы. Средний период полувыведения составляет от 20 до 40 ч (редко до 65 ч). Более короткий период полувыведения наблюдается у молодых людей.

Равновесная концентрация достигается через 3–4 дня, и в дальнейшем она не меняется. В рекомендуемом диапазоне доз фармакокинетические показатели миртазапина имеют линейную зависимость от введенной дозы препарата.

Прием пищи не оказывает влияния на фармакокинетику препарата.

Миртазапин активно метаболизируется и выводится с мочой и калом в течение нескольких дней. Основными путями его метаболизма в организме являются деметилирование и окисление с последующей конъюгацией.

Изоферменты цитохрома P₄₅₀ (CYP2D6 и CYP1A2) участвуют в образовании 8‑гидроксиметаболита миртазапина, в то время как изофермент CYP3A4, предположительно, определяет образование N‑деметилированных и N‑окисленных метаболитов. Деметилмиртазапин фармакологически активен. Клиренс миртазапина снижается при почечной или печеночной недостаточности.

Миртазапин является антагонистом пресинаптических α₂‑адренорецепторов в центральной нервной системе и усиливает центральную норадренергическую и серотонинергическую передачу нервных импульсов. При этом усиление серотонинергической передачи реализуется только через серотониновые 5‑НТ₁‑рецепторы, поскольку миртазапин блокирует серотониновые 5‑НТ₂‑ и 5‑НТ₃‑рецепторы.

Считается, что оба энантиомера миртазапина обладают антидепрессивной активностью, S(+) энантиомер, блокируя α₂‑адрено‑ и серотониновые 5‑НТ₂‑ рецепторы, a R(-) энантиомер, блокируя серотониновые 5‑НТ₃‑рецепторы. Седативные свойства миртазапина обусловлены его антагонистической активностью по отношению к H₁‑гистаминовым рецепторам.

Миртазапин обычно хорошо переносится, практически не обладает м‑холиноблокирующей активностью и в терапевтических дозах оказывает ограниченный эффект (например, ортостатическая гипотензия) на сердечно-сосудистую систему (см. раздел «Побочное действие»).

У пациентов с депрессией наблюдается ряд симптомов, обусловленных заболеванием, поэтому иногда бывает трудно различить симптомы, связанные с заболеванием, и симптомы, вызванные применением препарата.

В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях наиболее частыми нежелательными реакциями, встречавшимися более чем у 5% пациентов, получавших миртазапин, были сонливость, седативный эффект, сухость во рту, увеличение массы тела, повышение аппетита, головокружение и усталость.

Были оценены данные о нежелательных реакциях по результатам всех рандомизированных плацебо-контролируемых исследований (включая как применение по показанию «глубокое депрессивное расстройство», так и по прочим показаниям). Мета-анализ включил 20 исследований с запланированной продолжительностью лечения до 12 недель с участием 1501 пациента (134 пациенто-года), которые получали дозы миртазапина до 60 мг, и 850 пациентов (79 пациенто-лет), которые получали плацебо. С целью сохранения сравнимости с применением плацебо продленные фазы этих исследований были исключены из анализа. Ниже приведены данные, отражающие частоту возникновения нежелательных реакций, полученные в ходе клинических исследований. С учетом данных о нежелательных реакциях, полученных из спонтанных пострегистрационных отчетов по безопасности, частота указанных нежелательных реакций была статистически достоверно выше при применении миртазапина, чем при применении плацебо. Указанная частота нежелательных реакций по данным спонтанных сообщений во время применения препарата в реальной клинической практике основана на частоте случаев этих нежелательных реакций согласно клиническим исследованиям. Частота связанных с приемом миртазапина нежелательных реакций, которые были описаны в спонтанных пострегистрационных отчетах по безопасности, но не наблюдались в ходе рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, указана как «частота неизвестна».

Классификация ВОЗ частоты развития побочных эффектов

очень часто                —        ≥1/10

часто                          —        от ≥1/100 до <1/10

нечасто                      —        от ≥1/1000 до <1/100

редко                          —        от ≥1/10000 до <1/1000

очень редко               —        <1/10000

частота неизвестна — по имеющимся данным установить частоту возникновения не представляется возможным

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы

Частота неизвестна — угнетение функции костного мозга (гранулоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия и тромбоцитопения) (см. также раздел «Особые указания»), эозинофилия.

Нарушения со стороны эндокринной системы

Частота неизвестна — синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Очень часто — увеличение массы тела¹, повышенный аппетит¹;

Частота неизвестна — гипонатриемия.

Нарушения психики

Часто — необычные сны, спутанность сознания, тревога^2,5, бессонница^3,5;

Нечасто — ночные кошмары², мания, ажитация², галлюцинации, психомоторное возбуждение (включая акатизию и гиперкинезию);

Редко — агрессивность;

Частота неизвестна — суицидальные идеи⁶, суицидальное поведение⁶.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто — сонливость^1,4, седация^1,4, головная боль²;

Часто — летаргия¹, головокружение, тремор;

Нечасто — парестезии², синдром «беспокойных ног», обморок;

Редко — миоклонус;

Частота неизвестна — судороги, серотониновый синдром, парестезии слизистой оболочки ротовой полости, расстройство артикуляции.

Нарушения со стороны сосудов

Часто — ортостатическая гипотензия;

Нечасто — снижение артериального давления².

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто — сухость во рту;

Часто — тошнота³, диарея², рвота², запор¹;

Нечасто — снижение чувствительности слизистой оболочки полости рта;

Редко — панкреатит;

Частота неизвестна — отек слизистой оболочки полости рта, повышенное слюноотделение.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Редко — повышение активности трансаминаз сыворотки.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто — кожная сыпь²;

Частота неизвестна — синдром Стивенса-Джонсона, буллезный дерматит, мультиформная эритема, токсический эпидермальный некролиз.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Часто — артралгия, миалгия, боль в спине¹;

Частота неизвестна — рабдомиолиз⁷.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Частота неизвестна — задержка мочи.

Общие расстройства и нарушения в месте введения

Часто — периферические отеки¹, утомляемость;

Частота неизвестна — сомнамбулизм, генерализованный отек, локализованный отек.

Лабораторные и инструментальные данные

Частота неизвестна — увеличение активности креатинкиназы.

¹ В ходе клинических исследований данные явления отмечались статистически достоверно чаще на фоне терапии миртазапином, чем при применении плацебо.

² В ходе клинических исследований данные явления отмечались чаще при применении плацебо, чем на фоне терапии миртазапином, однако разница не была статистически достоверной.

³ В ходе клинических исследований данные явления отмечались статистически достоверно чаще при применении плацебо, чем на фоне терапии миртазапином.

⁴ Снижение дозы обычно не приводит к уменьшению сонливости и/или избыточного седативного действия, однако может привести к снижению эффективности антидепрессанта.

⁵ При лечении антидепрессантами могут появиться или стать более выраженными тревога и бессонница (которые также могут быть симптомами депрессии). На фоне терапии миртазапином были отмечены случаи возникновения или усиления тревоги и бессонницы.

⁶ Были зарегистрированы случаи суицидальных намерений и суицидального поведения на фоне терапии миртазапином или вскоре после прекращения терапии (см. раздел «Особые указания»).

⁷ О случаях рабдомиолиза сообщалось в связи с серотониновым синдромом и передозировкой несколькими препаратами. В последнем случае причинно-следственная связь с приемом миртазапина не была установлена.

При оценке данных, полученных в ходе клинических исследований, наблюдалось временное повышение активности трансаминаз и гамма-глутамилтранспептидазы (однако не сообщалось о каких-либо нежелательных реакциях, связанных с приемом миртазапина, которые возникали с большей частотой, чем при применении плацебо).

Фармакодинамическое взаимодействие

Миртазапин не следует применять в сочетании с ингибиторами МАО и в течение двух недель после прекращения лечения ингибиторами МАО. Лечение ингибиторами МАО следует начинать не ранее чем через две недели после прекращения лечения миртазапином.

Одновременный прием с другими серотонинергическими препаратами (L-триптофаном, триптанами, трамадолом, линезолидом, метиленовым синим, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, венлафаксином, препаратами лития и препаратами зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum) может привести к развитию серотонинового синдрома (см. раздел «Особые указания»).

Миртазапин может усиливать седативные свойства бензодиазепинов и других седативных средств (в частности, большинства антипсихотических средств, антагонистов H₁‑гистаминовых рецепторов, опиоидов).

Следует проявлять осторожность при назначении вышеуказанных лекарственных средств вместе с миртазапином и проводить более тщательный клинический мониторинг.

-  Миртазапин может усиливать депрессивное действие алкоголя на ЦНС, поэтому пациенты должны быть предупреждены о необходимости избегать употребления спиртных напитков при приеме миртазапина.

-  Миртазапин при применении в дозе 30 мг один раз в сутки вызывал небольшое, но статистически достоверное повышение международного нормализованного отношения (МНО) у пациентов, получавших лечение варфарином. Нельзя исключать более выраженный эффект при более высокой дозе миртазапина. Рекомендуется контролировать МНО в случае лечения варфарином в сочетании с миртазапином.

-  При одновременном применении миртазапина с другими лекарственными препаратами, которые могут вызывать удлинение интервала QTc (например, некоторые антипсихотические препараты или антибиотики), а также при передозировке миртазапином повышается риск удлинения интервала QT на ЭКГ и/или возникновения желудочковых аритмий, например, тахикардии по типу «пируэт».

Фармакокинетическое взаимодействие

-  Карбамазепин и фенитоин (индукторы изофермента CYP3A4) увеличивали клиренс миртазапина приблизительно в два раза, что приводило к снижению концентраций миртазапина в плазме на 60% и 45% соответственно. При добавлении карбамазепина или другого индуктора печеночного метаболизма (например, рифампицина) к терапии миртазапином при необходимости следует увеличить дозу миртазапина. При прекращении приема индукторов печеночного метаболизма может, возникнуть необходимость снижения дозы миртазапина.

-  Применение в сочетании с мощным ингибитором изофермента CYP3A4кетоконазолом приводило к повышению максимальной концентрации в плазме и AUC (площадь под кривой зависимости концентрации от времени) миртазапина приблизительно на 40% и 50% соответственно.

-  При применении в сочетании с циметидином (слабым ингибитором изоферментов CYP1A2, CYP2D6 и CYP3A4) средняя концентрация миртазапина в плазме увеличивается более чем на 50%. Следует проявлять осторожность при применении миртазапина в сочетании с мощными ингибиторами изофермента CYP3A4, ингибиторами протеазы ВИЧ, азольными противогрибковыми лекарственными препаратами, эритромицином или нефазодоном. При необходимости следует уменьшить дозу миртазапина.

В исследованиях по изучению взаимодействий миртазапин не оказывал влияния на фармакокинетику пароксетина, амитриптилина, рисперидона или препаратов лития.

Имеющиеся данные относительно передозировки только миртазапином указывают на то, что симптомы обычно бывают слабыми. Сообщалось об угнетении центральной нервной системы, сопровождавшемся дезориентацией и продолжительным седативным эффектом в сочетании с тахикардией и небольшим повышением или снижением артериального давления. Однако при дозах, намного превышающих терапевтическую дозу, особенно при передозировках несколькими препаратами, принятыми одновременно, существует вероятность более серьезных последствий (включая летальный исход). В таких случаях также сообщалось об удлинении интервала QT и тахикардии по типу «пируэт» (torsades de pointes).

В случае передозировки должна проводиться симптоматическая терапия для поддержания жизненно важных функций организма, а также мониторинг ЭКГ (электрокардиограммы). Следует ввести активированный уголь или выполнить промывание желудка.