Страттера, капсулы 10 мг 7 шт. в Пскове

Для приема внутрь. Препарат Страттера^® можно принимать вне зависимостиот приема пищи.

Препарат Страттера^® может назначаться в виде однократной суточной дозы утром.В случае не достижения желаемого эффекта или возникновения нежелательныхреакций (тошнота, сонливость) при приеме препарата в виде однократной суточнойдозы, пациентам можно рекомендовать прием препарата дважды в сутки, разделяя дозуна утренний прием и прием поздно днем или рано вечером.

Дети и подростки с массой тела до 70 кг

Рекомендуемаяначальная суточная доза составляет примерно 0,5 мг/кг и увеличивается дотерапевтической суточной дозы не ранее, чем через 7 дней(с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающаядоза составляет около 1,2 мг/кг/сутки. Безопасность однократной и общейсуточной дозы, превышающей 1,8 мг/кг, систематически не оценивалась.В некоторых случаях может оказаться целесообразным продолжить лечение вовзрослом возрасте.

Дети и подростки с массой тела более 70 кг

Рекомендуемая начальная суточная доза составляет 40 мг и увеличивается дотерапевтической суточной дозы не ранее, чем через 7 дней(с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающаядоза составляет 80 мг. Применение атомоксетина в дозах, превышающих80 мг, дополнительных преимуществ не показало. Рекомендуемая максимальнаясуточная доза составляет 100 мг.

Безопасностьоднократной дозы более 120 мг и общей суточной дозы более 150 мгсистематически не оценивалась.

Взрослые

Рекомендуемая начальная суточная доза составляет 40 мг и увеличивается дотерапевтической суточной не ранее, чем через 7 дней(с учетом клинического ответа и переносимости). Рекомендуемая поддерживающаядоза составляет от 80 до 100 мг. Рекомендуемая максимальная суточная дозасоставляет 100 мг.

Безопасность однократной дозы более 120 мг и общей суточной дозы более 150 мгсистематически не оценивалась.

Дополнительнаяинформация для безопасного применения препарата

Предварительный скрининг

Передназначением препарата необходимо собрать соответствующий анамнез и провестиисходную оценку сердечно-сосудистого статуса пациента, включая измерение артериальногодавления и частоты сердечных сокращений.

Постоянное наблюдение

Наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы должно проводится на регулярнойоснове, а результаты измерений артериального давления и ЧСС следуетрегистрировать после каждой корректировки дозы и далее, как минимум, каждые 6 месяцев.Для пациентов детского возраста рекомендуется использовать диаграммупроцентилей. Для взрослых пациентов необходимо следовать действующимрекомендациям для наблюдения за гипертензией.

Прекращение лечения

Вклинических исследованиях не было замечено явных симптомов отмены. В случаяхразвития серьезных нежелательных реакций, атомоксетин может быть резко отменен;или препарат можно отменять постепенно.

Рекомендуется назначать лечение препаратом Страттера^® на определенный периодвремени. Через 1 год после начала лечения должна быть выполнена повторнаяоценка необходимости в продолжении терапии, особенно если пациент достигстабильного и удовлетворительного ответа.

Инструкция по применению капсул

Капсулы препарата Страттера^® не предназначены для вскрытия. Атомоксетинвызывает раздражение глаз. В случае попадания содержимого капсулы в глазаследует немедленно промыть глаза водой и проконсультироваться с врачом. Руки иповерхности, с которыми соприкасался препарат, необходимо промыть водой.

Особые группы пациентов

Печеночная недостаточность

У пациентов с умеренными нарушениями функции печени (Класс Bпо классификации Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую терапевтическую дозунеобходимо снизить до 50% от обычной рекомендованной дозы. У больных с тяжелыминарушениями функции печени (Класс Cпо классификации Чайлд-Пью) начальную и поддерживающую терапевтическую дозунеобходимо снизить до 25% от обычной дозы.

Почечная недостаточность

Упациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (терминальная стадия ХПН),атомоксетин выводится из организма медленнее, чем у здоровых лиц (повышение AUCпримерно на 65%). Однако при подборе дозы на кг массы тела различий неотмечалось. Поэтому атомоксетин можно назначать больным СДВГ с почечнойнедостаточностью, включая терминальную стадию, используя обычный режимдозирования. Атомоксетин может обострять артериальную гипертензию у пациентов стерминальной стадией ХПН.

Пациенты с низкой активностью изофермента CYP2D6имеют в несколько раз более высокую экспозицию атомоксетина по сравнению спациентами с нормальной активностью изофермента CYP2D6. Риск развитиянежелательных реакций у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6 выше,в связи с чем для этой группы пациентов может быть рассмотрена возможностьназначения более низкой начальной дозы и более медленного повышения дозы.

Пациенты пожилого возраста

Применениеатомоксетина у пациентов старше 65 лет систематически не оценивалось.

Дети до 6 лет

Эффективностьи безопасность не изучались. Препарат Страттера^® не рекомендуетсядетям до 6 лет.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей 6 лет и старше, подросткови взрослых в составе комплексной терапии. Лечение должно быть начатоспециалистом по лечению СДВГ, таким как педиатр, детский/подростковый психиатрили психиатр. Диагноз СДВГ должен соответствовать принятым диагностическимкритериям.

У взрослых наличие симптомов СДВГ, существовавших в детстве, должно бытьподтверждено. Желательно подтверждение диагноза третьей стороной. Диагноз неможет быть поставлен только при наличии одного или нескольких симптомов СДВГ.На основании клинического заключения, пациенты должны иметь СДВГ, как минимум,средней степени тяжести, которое проявляется функциональной недостаточностью среднейстепени и выше более чем в одной социальной среде (например, и дома, и наработе).

Дополнительная информация для безопасного применения препарата

Комплексная терапия, как правило, включает психологические, образовательные и социальныемеры, и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческимсиндромом, характеризующимся симптомами, которые могут включать в хроническоманамнезе недостаточность концентрации внимания, отвлекаемость, эмоциональнуюнеустойчивость, импульсивность, умеренную или тяжелую гиперактивность,незначительные неврологические признаки и отклонение от нормы результатов ЭЭГ.Способность к обучению может быть, как снижена, так и нет.

Фармакологическое лечение показано не всем пациентам с СДВГ и решение о применении препаратадолжно быть основано на очень тщательной оценке степени тяжести симптомов, ихстойкости и ухудшения состояния пациента относительно его возраста.

Повышенная чувствительность к атомоксетину или к любому веществу, входящему в состав препарата.

Одновременноеприменение с ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО). Атомоксетин не следует применять в течение, как минимум, 2 недельпосле прекращения терапии ИМАО. Лечение препаратами ИМАО не следует начинать втечение 2 недельпосле отмены атомоксетина.

Атомоксетин не следует применять у пациентов с закрытоугольной глаукомой, в клинических исследованиях применение атомоксетина было связано с увеличением частотывозникновения мидриаза.

Атомоксетин не следует применять у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми илицереброваскулярными заболеваниями. Тяжелые сердечно-сосудистые заболеваниямогут включать тяжелую гипертензию, сердечную недостаточность, атеросклероз,стенокардию, гемодинамически значимые врожденные пороки сердца, кардиомиопатию,инфаркт миокарда, потенциально опасные для жизни аритмии и каналопатии(нарушения, вызванные дисфункцией ионных каналов). Тяжелые нарушения мозговогокровообращения могут включать аневризму сосудов головного мозга или инсульт.

Феохромоцитома, в т.ч. в анамнезе.

С осторожностью

Убольных с артериальной гипертензией, тахикардией, врожденным синдромомудлинения интервала QT, приобретенным синдромом удлиненияинтервала QT, при наличии в анамнезе указаний на увеличениепродолжительности интервала QT у родственников пациента, с другимисердечно-сосудистыми заболеваниями, тяжелыми физическими нагрузками,одновременным приемом психостимуляторов, внезапной сердечной смертью в семейноманамнезе, нарушением мозгового кровообращения в анамнезе, судорожнымиприпадками в анамнезе, а также при состояниях, которые могут приводить картериальной гипотензии, с тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел«Особые указания»).

Дети и подростки

В плацебо-контролируемых исследованиях атомоксетина у детей чаще всего отмечалисьтакие нежелательные реакции как головная боль, боль в животе¹ иснижение аппетита (19%, 18% и 16% соответственно), однако они редко становилисьпричиной отмены препарата (0,1% из-за головной боли, 0,2% — из-за боли в животеи 0,0% из-за снижения аппетита). Боль в животе и снижение аппетита обычно носятвременный характер.

В клинических исследованиях СДВГ у детей и подростков в начале терапии отмечалосьотставание средних темпов прибавки массы тела и роста от возрастной нормы средиполучавших атомоксетин в связи с пониженным аппетитом. В дальнейшем поистечении длительного периода времени показатели массы тела и роста у этихпациентов возвращались к средней возрастной норме, определенной с учетомантропометрических данных до начала лечения атомоксетином.

Тошнота,рвота и сонливость² могут появиться приблизительно у 10–11%пациентов, особенно в течение первого месяца лечения. Однако эти эпизоды былиобычно легкой и средней степени выраженности, носили временный характер, и небыли причиной отмены лечения в значительном числе случаев (случаи отменыпрепарата составляют ≤0,5%).

В плацебо-контролируемых исследованиях у детей и взрослых, получавшихатомоксетин, отмечалось повышение ЧСС, повышение систолического идиастолического давления по сравнению с плацебо.

У пациентов, получавших атомоксетин, отмечалась ортостатическая гипотензия (0,2%)и обморок (0,8%) вследствие воздействия препарата на симпатический тонус.Атомоксетин необходимо применять с осторожностью при любом состоянии, котороеможет привести к снижению артериального давления.

Нижепредставлены нежелательные реакции и отклонения в лабораторных показателях,которые были зарегистрированы во время клинических исследований и припострегистрационном применении препарата у детей и подростков. В соответствии склассификацией ВОЗ все реакции распределены по системам органов и частотеразвития: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто(≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко(<1/10000); частота неизвестна (невозможно определить на основании доступныхданных).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Очень часто:снижение аппетита.

Часто: анорексия(потеря аппетита).

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто:головная боль, сонливость².

Часто: головокружение.

Нечасто: обморок,тремор, мигрень, парестезия, гипестезия, судороги.

Нарушения психики

Часто:раздражительность, колебания настроения, бессонница³, возбуждение,тревожность, депрессия и подавленное настроение, тики.

Нечасто: суицидальныемысли и поведение, агрессивность, враждебность, эмоциональная неустойчивость,психоз (включая галлюцинации).

Нарушения со стороны органа зрения

Часто: мидриаз.

Нечасто: нарушениечеткости зрения.

Нарушения со стороны сердца

Нечасто: ощущениесердцебиения, синусовая тахикардия, удлинение интервала QT.

Нарушения со стороны сосудов

Редко: синдром Рейно.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов груднойклетки и средостения

Нечасто: одышка.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто:боль в животе¹, рвота, тошнота.

Часто: запор,диспепсия.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Нечасто: повышениеуровня билирубина в крови.

Редко: отклонение отнормы/повышение результатов функциональных печеночных проб, желтуха, гепатит,поражение печени, острая печеночная недостаточность.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто: дерматит, сыпь,зуд.

Нечасто: повышенноепотоотделение, аллергические реакции.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Редко: затрудненноеначало мочеиспускания, задержка мочи.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Редко: приапизм, болив паху у мальчиков.

Общие расстройства

Часто: утомляемость,вялость, боль в груди.

Нечасто: астения.

Лабораторные и инструментальные данные

Очень часто:повышенное артериальное давление⁴, увеличение ЧСС⁴.

Часто: снижение массытела.

Включает боль вживоте, дискомфорт в области желудка, дискомфорт в животе и в эпигастральныхотделах.

Включаетседацию.

Включаеттрудности засыпания, беспокойный сон и раннее пробуждение.

Данные основанына измерениях частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Следующиенежелательные реакции репортировались, по меньшей мере, у 2% детей и подростковс низкой активностью изофермента CYP2D6, и отмечались статистически достоверночаще у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6, чем у пациентов снормальной активностью изофермента CYP2D6: снижение аппетита (24,1% и 17,0%соответственно), комбинированная бессонница (включая бессонницу, беспокойныйсон и трудности засыпания, 14,9% и 9,7% соответственно), комбинированнаядепрессия (включая депрессию, глубокую депрессию, симптомы депрессии,подавленное настроение и дисфорию 6,5% и 4,1% соответственно), снижение массытела (7,3% и 4,4% соответственно), запор (6,8% и 4,3% соответственно), тремор(4,5% и 0,9% соответственно), седация (3,9% и 2,1% соответственно), экскориация(3,9% и 1,7% соответственно), энурез (3,0% и 1,2% соответственно), обморок(2,5% и 0,7% соответственно), конъюнктивит (2,5% и 1,2% соответственно), раннееутреннее пробуждение (2,3% и 0,8% соответственно), мидриаз (2,0% и 0,6%соответственно). Генерализованное тревожное расстройство не соответствоваловышеперечисленным критериям (0,8% у пациентов с низкой активностью изоферментаCYP2D6 и 0,1% у пациентов с нормальной активностью изофермента CYP2D6). Крометого, в исследованиях продолжительностью до 10 недель, снижение массы телабыло более выражено у пациентов — с низкой активностью изофермента CYP2D6 (всреднем, 0,6 кг у пациентов с нормальной активностью изофермента CYP2D6 и1,1 кг у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6).

Взрослые

Вклинических исследованиях атомоксетина у взрослых наиболее часто отмечалисьнежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта, нервной системы ипсихики. Наиболее часто (≥5%) отмечались такие нежелательные реакции, какснижение аппетита (14,9%), бессонница (11,3%), головная боль (16,3%), сухостьво рту (18,4%) и тошнота (26,7%). В большинстве случаев все перечисленныенежелательные реакции были легкой или умеренной степени тяжести; тошнота, бессонница,утомляемость, головная боль могли иметь тяжелую степень тяжести.

Жалобына задержку мочеиспускания и затрудненное начало мочеиспускания у взрослыхпациентов должны оцениваться, как потенциально связанные с приемоматомоксетина.

Нижепредставлены нежелательные реакции и отклонения в лабораторных показателях,которые были зарегистрированы во время клинических исследованиях и припострегистрационном применении препарата у взрослых. В соответствии склассификацией ВОЗ все реакции распределены по системам органов и частотеразвития: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто(≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко(<1/10000); частота неизвестна (невозможно определить на основании доступныхданных).

Нарушения со стороны обмена веществ и питания

Очень часто:снижение аппетита.

Нарушения со стороны нервной системы

Очень часто:головная боль.

Часто: головокружение,изменение вкуса, парестезия, сонливость (включая седацию), тремор.

Нечасто: обморок,мигрень, гипестезия.

Редко: судороги.

Нарушения психики

Очень часто:бессонница².

Часто: возбуждение,снижение либидо, нарушение сна, депрессия, подавленное настроение, тревожность.

Нечасто: суицидальныемысли и поведение, агрессивность, враждебность, эмоциональная неустойчивость, беспокойноесостояние, тики.

Редко: психоз (включаягаллюцинации).

Нарушения со стороны органа зрения

Нечасто: нарушениечеткости зрения.

Нарушения со стороны сердца

Часто: ощущениесердцебиения, тахикардия.

Нечасто: удлинениеинтервала QT.

Нарушения со стороны сосудов

Часто: «приливы»(крови), покраснение кожи.

Нечасто: ощущение холодав конечностях.

Редко: синдром Рейно.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов груднойклетки и средостения

Нечасто: одышка.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Очень часто:сухость во рту, тошнота.

Часто: боль в животе¹,запор, диспепсия, метеоризм, рвота.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Редко: отклонение отнормы/повышение результатов функциональных печеночных проб, желтуха, гепатит,поражение печени, острая печеночная недостаточность, повышение уровнябилирубина в крови.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Часто: дерматит,повышенное потоотделение, сыпь.

Нечасто: аллергическиереакции⁴, зуд, крапивница.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы

Нечасто: мышечные спазмы.

Нарушения со стороны почек и мочевыводящих путей

Часто: дизурия,учащенное мочеиспускание, затрудненное начало мочеиспускания, задержкамочеиспускания.

Нечасто: императивныепозывы к мочеиспусканию.

Нарушения со стороны половых органов и молочной железы

Часто: дисменорея,нарушение эякуляции, эректильная дисфункция, простатит, боль в паху у мужчин.

Нечасто: отсутствиеэякуляции, нарушение менструального цикла, нарушение оргазма.

Редко: приапизм.

Общие расстройства

Часто: астения,утомляемость, вялость, озноб, ощущение тревоги, раздражительность, жажда.

Нечасто: ощущениехолода, боль в груди.

Лабораторные и инструментальные данные

Очень часто:повышенное артериальное давление³, увеличение ЧСС³.

Часто: снижение массытела.

1. Включает боль вживоте, дискомфорт в области желудка, дискомфорт в животе и в эпигастральныхотделах.
2. Включаеттрудности засыпания, беспокойный сон и раннее пробуждение.
3. Данные основанына измерениях частоты сердечных сокращений и артериального давления.
4. Включает анафилактические реакции и ангионевротический отек.

Следующие нежелательные реакции репортировались, по меньшей мере, у 2% взрослых пациентовс низкой активностью изофермента CYP2D6; и отмечались статистически достоверночаще у пациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6, чем у пациентов свысокой активностью изофермента CYP2D6: нарушение четкости зрения (3,9% и 1,3%соответственно), сухость во рту (34,5% и 17,4% соответственно), запор (11,3% и6,7% соответственно), ощущение тревоги (4,9% и 1,9% соответственно), снижениеаппетита (23,2% и 14,7% соответственно), тремор (5,4% и 1,2% соответственно),бессонница (19,2% и 11,3% соответственно), нарушения сна (6,9% и 3,4%соответственно), беспокойный сон (5,4% и 2,7% соответственно), раннеепробуждение (3,0% и 0,9% соответственно), задержка мочи (5,9% и 1,2%соответственно), эректильная дисфункция (20,9% и 8,9% соответственно),нарушение эякуляции (6,1% и 2,2% соответственно), повышенное потоотделение(14,8% и 6,8% соответственно), ощущение холода в конечностях (3,0% и 0,5%соответственно).

Признаки и симптомы

Наиболеечастыми симптомами при острой и хронической передозировке атомоксетином, былисимптомы со стороны пищеварительной системы, сонливость, головокружение, тремори нарушение поведения. Также сообщалось о гиперактивности и развитиивозбуждения. Отмечались признаки и симптомы легкого или умеренного усиленияактивности симпатической нервной системы (такие как тахикардия, повышение артериальногодавления, мидриаз, сухость во рту), сыпь и зуд. Выраженность большинствапроявлений колебалась в пределах от легкой до умеренной. В некоторых случаях при передозировке несколькими препаратами, включая атомоксетин, отмечалисьсудороги и очень редко — удлинение интервала QT. Также сообщалось ослучаях летального исхода при острой передозировке атомоксетином, когда он был принят в сочетании, по крайней мере, еще с одним другим препаратом.

Данныеклинических исследований по передозировке атомоксетином ограничены.

Лечение при передозировке

Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. Если пациент поступил не позднее 1 часа после перорального приема препарата, может быть целесообразным применение активированного угля для ограничения всасывания. Рекомендуется проводить мониторинг сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также симптоматическое и поддерживающее лечение. Пациента необходимо наблюдать в течение, как минимум, 6 часов. Так как атомоксетинимеет высокое сродство к белкам плазмы, лечение передозировки путем диализаскорее всего будет нецелесообразным.

Влияние других препаратов на атомоксетин

ИМАО

Атомоксетинне следует использовать с ИМАО.

Ингибиторы CYP2D6 (СИОЗС (например, флуоксетин, пароксетин),хинидин, тербинафин)

Всвязи с тем, что атомоксетин метаболизируется изоферментом CYP2D6, совместноеприменение ингибиторов изофермента CYP2D6 с атомоксетином приводит ксущественному повышению AUC (в 6–8 раз) и C_max(в 3–4 раза). Пациентам, которые принимают препараты, ингибирующие CYP2D6,рекомендуется более медленное повышение дозы и более низкая поддерживающаядозировка. Если в процессе терапии атомоксетином назначен или отменен ингибиторCYP2D6, возможно потребуется скорректировать дозу атомоксетина в соответствии склиническим эффектом и переносимостью препарата.

Упациентов с низкой активностью изофермента CYP2D6 следует соблюдатьосторожность при комбинированном применении атомоксетина с мощными ингибиторамидругих изоферментов цитохрома P₄₅₀, так как риск клиническизначимого увеличения экспозиции атомоксетина у таких пациентов не известен.

Сальбутамол (или другие бета₂-адреномиметики)

Атомоксетиндолжен применяться с осторожностью у пациентов, принимающих сальбутамол (илидругие бета₂‑адреномиметики) через небулайзер или путемсистемного введения, так как может усилиться воздействие на сердечно-сосудистуюсистему.

Данные относительно этого взаимодействия противоречивы. При системном применении (600 мкгв/в в течение2 часов)в сочетании с атомоксетином (60 мг 2 разав день в течение 5 дней) наблюдалось увеличение ЧСС и повышение АД. Этот эффект был наиболее заметенпосле первого совместного применения сальбутамола и атомоксетина, но параметрывернулись к исходному уровню через 8 часов. В другом исследовании присовместном применении стандартной ингаляционной дозы сальбутамола (200 мкг)и атомоксетина (80 мг один раз в день в течение 5 дней)у здоровых добровольцев с нормальной активностью изофермента CYP2D6 ЧСС и АД не увеличивались.После многократных ингаляций сальбутамола в дозе 800 мкгЧСС не меняласьни при монотерапии, ни в комбинации с атомоксетином. При одновременном применении атомоксетина с сальбутамолом (или другими бета₂‑адреномиметиками) необходимо обратить внимание на контроль сердечного ритма и артериальногодавления. В случае значительного повышения этих показателей, следует рассмотреть возможность коррекции дозы препаратов.

Риск удлинения интервала QT может увеличиваться при одновременном примененииатомоксетина с препаратами, вызывающими удлинение интервала QT(нейролептики, антиаритмические препараты класса Iaи III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин, трициклическиеантидепрессанты, литий, цизаприд), а также с препаратами, вызывающимиэлектролитный дисбаланс (тиазидные диуретики) и ингибиторами изоферментаCYP2D6.

Атомоксетинпотенциально может повышать риск развития судорог. Поэтому следует соблюдатьосторожность при одновременном применении атомоксетина с лекарственнымисредствами, снижающими порог судорожной готовности, такими как трициклическиеантидепрессанты, СИОЗС, нейролептики, фенотиазины, бутирофеноны, мефлохин.хлорохин, бупропион, трамадол.

Крометого, следует соблюдать осторожность при отмене сопутствующей терапии бензодиазепинамипо причине возможного развития судорог на фоне отмены лечения.

Гипотензивные препараты

Атомоксетинследует с осторожностью применять с гипотензивными препаратами. По причиневозможного повышения артериального давления, атомоксетин может снизить эффективностьгипотензивных препаратов/препаратов, используемых для лечения гипертонии. Прикомбинированном применении атомоксетина с гипотензивными препаратами необходимообратить внимание на контроль артериального давления. В случае значительногоизменения показателей артериального давления, следует рассмотреть возможностькоррекции дозы препаратов.

Препараты, влияющие на артериальное давление

Из-завозможного воздействия на артериальное давление атомоксетин следует применять состорожностью в сочетании с вазопрессорными средствами, а также другимипрепаратами, способными повышать артериальное давление. Необходимо обратитьвнимание на контроль артериального давления. В случае значительного измененияпоказателей артериального давления, следует рассмотреть возможность коррекциидозы препаратов.

Препараты, влияющие на кислотность желудочного сока

Препараты,повышающие pH желудочного сока (антациды, содержащие магний или алюминий,омепразол) не влияют на биодоступность атомоксетина.

Препараты, влияющие на секрецию норадреналина

Препараты, влияющие на секрецию норадреналина (такие как имипрамин, венлафаксин, миртазапин, а также противоконгестивные средства псевдоэфедрин, фенилэфрин),должны с осторожностью назначаться вместе с атомоксетином. Возможно усилениефармакологического эффекта атомоксетина, а также взаимное потенцированиепрепаратов.

Препараты с высоким сродством к белкам плазмы

Атомоксетин не влияет на связывание варфарина, ацетилсалициловой кислоты, фенитоина идиазепама с человеческим альбумином. Аналогично, данные препараты не влияют насвязывание атомоксетина с альбумином человека.

Фармакокинетикау детей и подростков схожа с фармакокинетикой у взрослых. Фармакокинетикаатомоксетина у детей до 6 лет не изучалась.

Всасывание

Атомоксетинбыстро и почти полностью всасывается после приема внутрь, достигая максимальнойконцентрации (C_max)в плазме примерно через 1–2 часа. Абсолютная биодоступность атомоксетина послеприема внутрь варьирует от 63% до 94% в зависимости от индивидуальныхособенностей пресистемного метаболизма. Фармакокинетические параметрыатомоксетина не зависят от приема пищи.

Распределение

Атомоксетинхорошо распределяется в организме и обладает высоким сродством (98%) к белкамплазмы, в первую очередь к альбумину.

Метаболизм

Атомоксетинпреимущественно метаболизируется изоферментом CYP2D6. У людей с низкойактивностью изофермента CYP2D6 концентрация атомоксетина в плазме выше,экспозиция (AUC) примерно в 10 раз больше, а C_maxпримерно в 5 разбольше, чем у людей с нормальной активностью изофермента CYP2D6. Основнымокисленным метаболитом является 4‑гидроксиатомоксетин, который быстроподвергается глюкуронированию. 4‑гидроксиатомоксетин обладает такой жефармакологической активностью, что и исходный препарат, но его концентрация вплазме крови значительно ниже. Несмотря на то, что 4‑гидроксиатомоксетинобразуется главным образом посредством изофермента CYP2D6, у лиц с низкойактивностью данного фермента указанный метаболит может образовываться приучастии некоторых других изоферментов цитохрома P₄₅₀, но с болеемедленной скоростью. Атомоксетин в терапевтических дозах не обладаетспособностью к ингибированию или индукции изофермента CYP2D6.

Изоферменты цитохрома P₄₅₀

Атомоксетинне вызывает клинически значимого ингибирования или индукции изоферментовсистемы цитохрома P₄₅₀, включая CYP1A2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.

Выведение

Среднийпериод полувыведения атомоксетина после приема внутрь составляет 3,6 часау людей с нормальной активностью изофермента CYP2D6 и 21 час у людей снизкой активностью изофермента CYP2D6. Атомоксетин выводится в основном почкамив виде 4‑гидроксиатомоксетин-О-глюкуронида.

Линейность/нелинейность

Фармакокинетикаатомоксетина линейна в диапазоне изученных доз как у людей с нормальной, так ис низкой активностью изофермента CYP2D6.

Особые группы пациентов

Печеночная недостаточность

Упациентов с печеночной недостаточностью и нормальной активностью изоферментаCYP2D6 наблюдалось снижение клиренса и увеличение экспозиции атомоксетина (AUCувеличивалась в 2 раза при печеночной недостаточности средней степени и в4 раза при печеночной недостаточности тяжелой степени), а также удлинениепериода полувыведения, по сравнению со здоровыми добровольцами из группыконтроля с такой же активностью изофермента CYP2D6. У пациентов с печеночнойнедостаточностью средней и тяжелой степени тяжести (класс Bи Cпо классификации Чайлд-Пью), начальные и целевые дозы атомоксетина следуетскорректировать.

Почечная недостаточность

Упациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН)средние значения концентрации атомоксетина в плазме крови были, как правило,выше средних значений концентрации у здоровых добровольцев, наблюдалосьувеличение C_max(на 7% по сравнению со здоровыми добровольцами) и AUC (на ~65% по сравнению создоровыми добровольцами). Однако после коррекции дозы на массу тела различиямежду двумя группами сводятся к минимуму. Фармакокинетика атомоксетина и егометаболитов у лиц с терминальной стадией ХПН не требуетподбора дозы.

Механизм действия

Атомоксетинявляется высокоселективным мощным ингибитором пресинаптического переносчиканорадреналина. Атомоксетин обладает минимальным сродством к другимнорадренергическим рецепторам или к переносчикам или рецепторам другихнейротрансмиттеров.

Фармакологические эффекты

Атомоксетинимеет два основных окислительных метаболита: 4‑гидроксиатомоксетин и N‑десметилатомоксетин.4‑Гидроксиатомоксетин равносилен атомоксетину в качестве ингибиторапереносчика норадреналина, но в отличие от атомоксетина этот метаболит можетоказывать некоторое ингибирующее действие и на переносчик серотонина. Однако,большая часть 4‑гидроксиатомоксетина подвергается дальнейшемуметаболизму, в результате чего его концентрация в плазме сильно снижается (1%от концентрации атомоксетина у пациентов с высокой скоростью метаболизма и 0,1%от концентрации атомоксетина у пациентов с низкой скоростью метаболизма). Какследствие, проявление ингибирующего эффекта 4‑гидроксиатомоксетина напереносчик серотонина маловероятно. N‑Десметилатомоксетин имеетзначительно меньшую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином.Этот метаболит в равновесном состоянии циркулирует в плазме крови в болеенизких концентрациях у пациентов с высокой скоростью метаболизма и вконцентрации, сравнимой с исходным препаратом, у пациентов с низкой скоростьюметаболизма.

Атомоксетинне относится к психостимуляторам и не является производным амфетамина. Дляоценки потенциального злоупотребления было проведено рандомизированное, двойноеслепое, плацебо-контролируемое исследование, результаты которого показали, чтоприем атомоксетина не сопровождается признаками стимуляции или эйфории.

Клиническая эффективность и безопасность

Пациенты детского и подросткового возраста

Эффективность кратковременной терапии синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) удетей и подростков была установлена в шести рандомизированных, двойных слепыхплацебо-контролируемых исследованиях продолжительностью от шести до девятинедель. В каждом из шести исследований атомоксетин статистически значимопревосходил плацебо в уменьшении признаков и выраженности симптомов СДВГ.

Эффективностьподдерживающей терапии атомоксетином у детей и подростков былапродемонстрирована в 1‑летнем плацебо-контролируемом исследовании (около3‑х месяцев открытого краткосрочного лечения с последующими9 месяцами двойного-слепого, плацебо-контролируемого поддерживающеголечения). У детей и подростков во время длительного лечения следует проводитьпериодическую оценку пользы проводимой терапии.

Препарат Страттера^® был эффективен как в виде однократной суточной дозы, таки в виде разделенной дозы, принимаемой утром и поздним днем/ранним вечером.

Взрослые пациенты

Эффективность краткосрочного лечения взрослых пациентов была установлена в шестирандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследованияхпродолжительностью от десяти до шестнадцати недель. В каждом из шестиисследований атомоксетин статистически значимо превосходил плацебо в уменьшениивыраженности признаков и симптомов СДВГ. Долгосрочная эффективность былаподтверждена в 2 шестимесячных плацебо-контролируемых исследованиях.

В двух из шести исследований краткосрочного лечения участвовали пациенты с СДВГ исопутствующим алкоголизмом или социальным тревожным расстройством. В обоихисследованиях наблюдалось облегчение симптомов СДВГ. При этом, в исследовании ссопутствующим злоупотреблением алкоголем различий между атомоксетином и плацебов отношении поведения, касающегося употребления алкоголя, отмечено не было, а висследовании с сопутствующей тревожностью, сопутствующее состояние тревожностина фоне лечения атомоксетином не ухудшилось.

Эффективность поддерживающей терапии у взрослых была продемонстрирована в исследовании с 24‑недельнымпериодом первоначального активного лечения. Далее пациенты, у которыхнаблюдался клинически значимый ответ на первом этапе терапии, получалиатомоксетин или плацебо в течение дополнительных 6 месяцев двойногослепого исследования. Поддержание клинически значимого ответа на терапиюнаблюдалось у 64,3% пациентов, получавших атомоксетин, по сравнению с 50,0%,получавшими плацебо.

В исследовании продолжительности интервала QT/QTc у взрослых здоровыхдобровольцев с низкой активностью изофермента CYP2D6, принимавших атомоксетин вдозе до 60 мг два раза в день, было показано, что при максимальнойожидаемой концентрации атомоксетина в крови влияние атомоксетина напродолжительность интервала QTc не носило существенных отличий от эффектаплацебо. Было отмечено небольшое удлинение интервала QTc при повышенииконцентрации атомоксетина в крови.

Из-за недостаточного опыта применения атомоксетина во время беременности, препарат следует назначать в этот период только в том случае, если потенциальная польза для пациентки значительно превышает потенциальный риск для плода.

Неизвестно,выделяется ли атомоксетин в грудное молоко женщины. Следует избегать примененияатомоксетина в период грудного вскармливания в связи с недостаточностью данных.

Суицидальное поведение

Суицидальноеповедение (попытки самоубийства и суицидальные мысли) были зарегистрированы упациентов, получавших атомоксетин. В ходе двойных слепых клиническихисследований у детей и подростков суицидальное поведение встречалось не часто ипроявлялось только в группе пациентов, принимавших атомоксетин. В ходе двойныхслепых клинических исследований у взрослых не было отмечено разницы междуатомоксетином и плацебо в частоте суицидального поведения. Пациентов, которыеполучают лечение от СДВГ, следует тщательно контролировать на предмет появленияили учащения суицидального поведения.

Внезапная смерть на фоне ранее выявленных сердечных аномалий

Случаивнезапной смерти были зарегистрированы у пациентов со структурными аномалиямисердца, которые принимали атомоксетин в обычных дозах. У пациентов с известнымисерьезными структурными аномалиями сердца атомоксетин следует применять состорожностью и только после консультации с кардиологом.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Атомоксетинможет влиять на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и величину артериальногодавления (АД). У большинства пациентов, получающих атомоксетин, отмечалосьнебольшое увеличение ЧСС (в среднем на менее 10 уд/мин)и/или повышение АД (в среднем на менее 5 мм рт. ст.).Тем не менее, данные клинических исследований СДВГ (как контролируемого, так инеконтролируемого) указывают на то, что у некоторых пациентов (около 8–12%детей и подростков и 6–10% взрослых) отмечаются более выраженные изменения ЧСС(на 20 уд/мини более) и АД (на 15–20 мм рт. ст.и более). Анализ данных этих клинических исследований показал, что примерно у15–26% детей и подростков и у 27–32% взрослых, которые испытывают подобныеизменения артериального давления и частоты сердечных сокращений во времялечения атомоксетином, отмечается устойчивый и прогрессивный рост этихизменений. Длительные стойкие изменения артериального давления могутпотенциально способствовать развитию таких клинических последствий, какгипертрофия миокарда.

Поэтому,у пациентов, для которых решается вопрос о лечении атомоксетином, следуетвыполнить тщательный сбор анамнеза и медицинское обследование, чтобы оценить наличиесердечно-сосудистых заболеваний, а также получить заключение кардиолога, еслипервоначальные результаты позволили заподозрить наличие такого анамнеза илизаболевания.

Рекомендуется измерять ЧСС и АД до начала лечения и затем периодически повторять измерения вовремя лечения (после каждой коррекции дозы и не реже, чем раз в полгода) сцелью выявления клинически значимого повышения указанных показателей. Дляпациентов детского возраста рекомендуется использовать диаграмму процентилей.Для взрослых пациентов необходимо следовать действующим рекомендациям длянаблюдения за гипертензией.

Атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с сопутствующей патологией, такойкак артериальная гипертензия, тахикардия, прочие сердечно-сосудистые и цереброваскулярныенарушения, при которых состояние пациента может ухудшиться в случае повышенияАД или ЧСС. Атомоксетин не следует применять у пациентов с тяжелымисердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями.

Пациентов, у которых во время лечения атомоксетином развиваются такие симптомы, каксердцебиение, боль в груди при физической нагрузке, необъяснимые обмороки,одышка или другие симптомы, позволяющие предположить развитие заболеваниясердца, следует немедленно направить для консультации к кардиологу.

Кроме того, атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с врожденнымили приобретенным удлинением интервала QT(в том числе по причине приема сопутствующего препарата), либо в случае наличияудлинения интервала QTв семейном анамнезе. Также сообщалось о развитии ортостатической гипотензии,поэтому атомоксетин следует применять с осторожностью у пациентов с темизаболеваниями, при которых может наблюдаться артериальная гипотензия, либовнезапные перепады АД или ЧСС.

Цереброваскулярные эффекты

Пациентов с дополнительными факторами риска развития цереброваскулярных заболеваний(напр., сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, прием сопутствующихпрепаратов, которые повышают артериальное давление), следует обследовать напредмет неврологических симптомов при каждом посещении после начала леченияатомоксетином.

Нарушение функции печени

Оченьредко сообщалось о спонтанных случаях поражения печени, которое проявлялосьувеличением активности ферментов печени и повышением концентрации билирубина в кровис развитием желтухи. Также в очень редких случаях сообщалось о тяжеломпоражении печени вплоть до развития острой печеночной недостаточности. Приематомоксетина следует прекратить и не возобновлять у пациентов с желтухой илилабораторными признаками поражения печени.

Агрессивное поведение, враждебность или эмоциональнаянеустойчивость

Враждебность (преимущественно агрессивность, оппозиционное поведение и гнев) чаще наблюдалась в клинических исследованиях среди детей, подростков и взрослых,получавших лечение препаратом Страттера^®, по сравнению с теми, кто принимал плацебо. Эмоциональная неустойчивость чаще наблюдалась в клинических исследованиях среди детей, получавших терапию препаратом Страттера^®, по сравнению с детьми, получавшими плацебо. За пациентами следует внимательно наблюдать в отношении появления или ухудшения агрессивного поведения, враждебности или эмоциональной лабильности.

Психотические или маниакальные эпизоды

Упациентов без анамнестических сведений о перенесенных психотических или маниакальныхэпизодах атомоксетин при приеме в обычных дозах может вызывать развитие такихсимптомов как галлюцинации, бред и маниакальное нарушение настроения. В случаевозникновения описанных симптомов следует оценить возможную роль приемаатомоксетина в их развитии и решить вопрос об отмене терапии. Нельзя исключитьобострение ранее существовавших психотических симптомов или симптомов мании нафоне приема препарата Страттера^®.

Аллергические реакции

Вредких случаях у пациентов, принимающих атомоксетин, отмечались аллергическиереакции в виде анафилактических реакций, сыпи, ангионевротического отека,крапивницы.

Судороги

Применятьс осторожностью у пациентов с судорожными припадками в анамнезе. Необходимопрекратить прием атомоксетина в случае развития припадков, которые не могутбыть объяснены иными, чем применением атомоксетина, причинами.

Влияние на рост и развитие

Необходимонаблюдение за показателями роста у детей и подростков, принимающих атомоксетин.При задержке роста или прибавки массы тела у детей и подростков на фонедлительного приема атомоксетина необходимо рассмотреть вопрос об уменьшениидозы или перерыве в лечении.

Клиническиеданные не свидетельствуют о неблагоприятном влиянии атомоксетина наинтеллектуальное или половое созревание, однако количество доступных данных одлительном лечении ограничено. Поэтому за состоянием пациентов, нуждающихся вдлительной терапии, следует тщательно наблюдать.

Появление или ухудшение течения сопутствующей депрессии,тревоги и тиков

Входе контролируемых исследований у детей с СДВГ и коморбидными хроническимимоторными тиками или синдромом Туретта, у принимавших атомоксетин пациентов ненаблюдалось ухудшения тиков в сравнении с принимавшими плацебо пациентами. Входе контролируемых исследований подростков с СДВГ и коморбидным большимдепрессивным расстройством у принимавших атомоксетин пациентов не наблюдалосьухудшения симптомов депрессии в сравнении с принимавшими плацебо пациентами. Вдвух контролируемых исследованиях (одно у детей и одно у взрослых) пациентов сСДВГ и коморбидными тревожными расстройствами у принимавших атомоксетинпациентов не наблюдалось увеличения тревоги в сравнении с принимавшими плацебопациентами. В ходе постмаркетингового применения поступали редкие сообщения овозникновении тревоги и депрессии или ухудшенного настроения, а также оченьредкие сообщения о возникновении тиков.

Прилечении СДВГ атомоксетином следует контролировать состояние пациентов вотношении возникновения или ухудшения симптомов тревожности, подавленногонастроения и депрессии или тиков.

Другое терапевтическое применение

Применениепрепарата Страттера^® не показано для лечения эпизодов большихдепрессивных расстройств и/или тревожности. Клинические исследования поприменению атомоксетина для лечения этих состояний при отсутствии диагноза СДВГне показали эффекта, по сравнению с плацебо.

Применение у детей

ПрепаратСтраттера^® не следует применять у пациентов в возрасте до шести лет,так как в этой возрастной группе его эффективность и безопасность неустановлены.

Родителии близкие должны тщательно отслеживать появление всех вышеперечисленныхсимптомов и суицидальных мыслей у детей и подростков, принимающих атомоксетин,и немедленно сообщать об этом лечащему врачу.

Влияние на способность управлятьтранспортными средствами и механизмами

Приемпрепарата может сопровождаться утомляемостью, сонливостью, головокружением. Всвязи с этим пациентам, принимающим атомоксетин, следует проявлять осторожностьпри управлении транспортными средствами и механизмами, до тех пор, пока они небудут уверены, что атомоксетин не оказывает влияния на способность управлятьтранспортными средствами и механизмами.