Мирена в Перми

Показания

• Контрацепция.
• Идиопатическая меноррагия.
• Профилактика гиперплазии эндометрия при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами.

Противопоказания

• Беременность или подозрение на нее.
• Острые или рецидивирующие воспалительные заболевания органов малого таза.
• Инфекции наружных и внутренних половых органов.
• Послеродовый эндометрит.
• Септический аборт в течение трех последних месяцев.
• Цервицит.
• Заболевания, сопровождающиеся повышенной восприимчивостью к инфекциям.
• Дисплазия шейки матки.
• Диагностированные или подозреваемые злокачественные новообразования матки или шейки матки.
• Диагностированные прогестагензависимые опухоли или подозрение на них, в том числе рак молочной железы.
• Кровотечение из половых путей неясной этиологии. Врожденные или приобретенные аномалии матки, в том числе фибромиомы, ведущие к деформации полости матки.
• Острые заболевания или опухоли печени.
• Гиперчувствигельность к левоноргестрелу или любому из вспомогательных веществ препарата.

ВМС Мирена® не изучалась у женщин старше 65 лет, поэтому применение ВМС Мирена® не рекомендуется для данной категории пациенток.

С осторожностью при перечисленных ниже заболеваниях/состояниях/факторах риска ВМС Мирена® следует применять с осторожностью после консультации со специалистом:

• врожденные пороки сердца или заболевания клапанов сердца (в виду риска развития септического эндокардита);
• сахарный диабет.

Следует обсудить целесообразность удаления системы при наличии или первом возникновении любого из перечисленных ниже заболеваний/состояний/факторов риска:

• мигрень, очаговая мигрень с асимметричной потерей зрения или другими симптомами, указывающими на преходящую ишемию головного мозга;
• необычно сильная головная боль;
• желтуха;
• выраженная артериальная гипертензия;
• тяжелые нарушения кровообращения, в том числе инсульт и инфаркт миокарда.

Состав

Внутриматочная терапевтическая система с проводником - 1 шт.:

• Действующее вещество: левоноргестрел микронизированный 52 мг;
• Вспомогательные вещества: сердцевина из полидиметилсилоксанового эластомера, мембрана из полидиметилсилоксанового эластомера, содержащая кремния диоксид коллоидный безводный 30-40 % масс;
• Другие компоненты: Т-образный корпус из полиэтилена, содержащий сульфат бария 20- 24 % масс., тонкая нить из полиэтилена коричневого цвета, окрашенного оксидом железа черным ≤1,0 % масс.

Устройство доставки: проводник - 1 шт.

1 внутриматочную терапевтическую систему с проводником помещают в блистер из полиэтиленовой пленки с покрытием из нетканого материала белого цвета с клеящим покрытием и полиэфира (PETG - полиэтилентерефталат-гликоль или АРЕТ - аморфный полиэтилентерефталат). Блистер вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку, упакованную в прозрачную пленку.

Описание лекарственной формы

Внутриматочная терапевтическая система (ВМС) Мирена®представляет собой Т-образную левоноргестрел-высвобождающуюконструкцию, помещенную в трубку проводника. Компонентамипроводника являются трубка для введения, поршень, указательноекольцо, рукоятка и бегунок. ВМС состоит из белой или почти белойгормонально-эластомерной сердцевины, помещенной на Т-образномкорпусе и покрытой непрозрачной мембраной, регулирующейвысвобождение левоноргестрела. Белый Т-образный корпус снабженпетлей на одном конце и двумя плечами на другом. К петлеприкреплены коричневые нити для удаления системы. Т-образнаяконструкция содержит сульфат бария, что делает ее видимой прирентгеновском обследовании. ВМС свободна от видимых примесей.

Фармакокинетика

Действующее вещество ВМС Мирена® - левоноргестрел. Левоноргестрел высвобождается напрямую в полость матки. Рассчитанная скорость высвобождения in vivo в различные временные точки:

• Исходный этап - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 20 мкг/24 часа.
• Через 1 год после введения - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 18 мкг/24 часа.
• Через 5 лет после введения - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 10 мкг/24 часа.
• Среднее значение в течение 5 лет - Рассчитанная скорость высвобождения in vivo 15 мкг/24 часа.

Абсорбция

После введения ВМС Мирена® левоноргестрел начинает немедленно высвобождаться в полость матки, о чем свидетельствуют данные измерений его концентрации в плазме крови. Высвобожденный левоноргестрел является системно доступным более чем на 90%.

После введения ВМС Мирена® левоноргестрел обнаруживается в плазме крови спустя час. Максимальная концентрация составляет 414 пг/мл и достигается в течение 2-х недель после введения. В соответствии со снижающейся скоростью высвобождения медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови у женщин репродуктивного возраста с массой тела выше 55 кг уменьшается с 206 пг/мл (25-ый - 75-ый перцентили: 151 пг/мл - 264 пг/мл), определяемых через 6 месяцев, до 194 пг/мл (146 пг/мл - 266 пг/мл) через 12 месяцев и до 131 пг/мл (113 пг/мл - 161 пг/мл) через 60 месяцев.

Высокая местная экспозиция препарата в полости матки, необходимая для местного воздействия ВМС Мирена® на эндометрий, обеспечивает высокий градиент концентрации в направлении от эндометрия к миометрию (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в миометрии более чем в 100 раз) и низкие концентрации левоноргестрела в плазме крови (концентрация левоноргестрела в эндометрии превышает его концентрацию в плазме крови более чем в 1000 раз).

У женщин в постменопаузе, применяющих ВМС Мирена® одновременно с применением эстрогенов, медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови уменьшается с 257 пг/мл (25-ый - 75-ый перцентили: 186 пг/мл - 326 пг/мл), определяемых через 12 месяцев, до 149 пг/мл (122 пг/мл - 180 пг/мл) через 60 месяцев. При применении ВМС Мирена® одновременно с пероральным приемом эстрогенов концентрация левоноргестрела в плазме крови, определяемая через 12 месяцев, увеличивается примерно до 478 пг/мл (25-ый - 75-ый перцентили: 341 пг/мл - 655 пг/мл), что обусловлено индукцией синтеза ГСПГ.

Распределение

Левоноргестрел неспецифически связывается с альбумином плазмы крови и специфически - с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ). Менее 2% циркулирующего левоноргестрела присутствует в виде свободного стероида. Левоноргестрел связывается с ГСПГ с высокой аффинностью. В этой связи изменение концентрации ГСПГ в плазме крови влечет за собой повышение (при более высокой концентрации ГСПГ) или снижение (при более низкой концентрации ГСПГ) общей концентрации левоноргестрела в плазме крови. Концентрация ГСПГ снижается в среднем приблизительно на 20-30% в течение 1 месяца после введения ВМС Мирена®, остается на этом уровне в течение первого года применения и незначительно повышается впоследствии. Средний кажущийся объем распределения левоноргестрела составляет около 106 л.

Было показано, что масса тела и концентрация ГСПГ в плазме крови влияют на системную концентрацию левоноргестрела, т.е. при низкой массе тела и/или высокой концентрации ГСПГ концентрация левоноргестрела выше. У женщин репродуктивного возраста с низкой массой тела (37 - 55 кг) медианная концентрация левоноргестрела в плазме крови примерно в 1,5 раза выше.

Метаболизм

Левоноргестрел в значительной степени метаболизируется. Наиболее важными путями метаболизма являются восстановление ∆4-3-оксо-группы и гидроксилирование в позициях 2α, 1β и 16 β с последующим конъюгированием. CYP3A4 является основным ферментом, участвующим в окислительном метаболизме левоноргестрела. Доступные данные in vitro позволяют предположить небольшую значимость реакций CYP- опосредованной биограсформации для левоноргестрела в сравнении с восстановлением и конъюгированием.

Элиминация

Общий клиренс левоноргестрела из плазмы крови составляет примерно 1,0 мл/мин/кг. В неизмененном виде левоноргестрел выводится лишь в следовых количествах. Метаболиты выводятся через кишечник и почками с коэффициентом экскреции, равным приблизительно 1,77. Период полувыведения в терминальной фазе, представленной, главным образом, метаболитами, составляет около суток.

Линейностъ/нелинейность

Фармакокинетика левоноргестрела зависит от концентрации ГСПГ, на которую, в свою очередь, оказывает влияние концентрация эстрогенов и андрогенов. Снижение концентрации ГСГ1Г приводит к снижению общей концентрации левоноргестрела в плазме крови, что указывает на нелинейность фармакокинетики левоноргестрела в зависимости от времени. С учетом преимущественно местного действия ВМС Мирена®, влияние изменений системных концентраций левоноргестрела на эффективность ВМС Мирена® маловероятно.

Фармакодинамика

ВМС Мирена®, высвобождающая левоноргестрел, оказывает главнымобразом местное гестагенное действие. Гестаген (левоноргестрел)высвобождается непосредственно в полость матки, что позволяетприменять его в крайне низкой суточной дозе. Высокие концентрациилевоноргестрела в эндометрии способствуют снижению чувствительностиего эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, делая эндометрийневосприимчивым к эстрадиолу и оказывая сильное антипролиферативноедействие. При применении ВМС Мирена® наблюдаются морфологическиеизменения эндометрия и слабая местная реакция на присутствие вматке инородного тела. Увеличение вязкости секрета шейки маткипредупреждает проникновение сперматозоидов в полость матки,вследствие уменьшения подвижности сперматозоидов и изменений вэндометрии снижается вероятность оплодотворения яйцеклетки. Унекоторых женщин происходит угнетение овуляции.

Предшествующее применение ВМС Мирена® не оказывает влияния нарепродуктивную функцию. Приблизительно у 80% женщин, желающих иметьребенка, беременность наступает в течение 12 месяцев после удаленияВМС.

В первые месяцы применения ВМС Мирена® вследствие процессаугнетения пролиферации эндометрия может наблюдаться первоначальноеусиление "мажущих" кровянистых выделений из влагалища. Вслед заэтим выраженное подавление пролиферации эндометрия ведет куменьшению продолжительности и объема менструальных кровотечений уженщин, применяющих ВМС Мирена®. Скудные кровотечения частотрансформируются в олиго- или аменорею. При этом функция яичников иконцентрация эстрадиола в плазме крови остаются нормальными.

ВМС Мирена® может применяться для лечения идиопатическойменоррагии, т.е. меноррагии при отсутствии гиперпластическихпроцессов в эндометрии (рак эндометрия, метастатические пораженияматки, субмукозный или крупный интерстициальный миоматозный узел,приводящий к деформации полости матки, аденомиоз), эндометрита,экстрагенитальных заболеваний и состояний, сопровождающихсявыраженной гипокоагуляцией (например, болезнь Виллебранда, тяжелаятромбоцитопения), симптомами которых является меноррагия. Через 3месяца применения ВМС Мирена® менструальная кровопотеря у женщин сменоррагией снижается на 62-94% и на 71-95% через 6 месяцевприменения. При применении ВМС Мирена® в течение двух летэффективность применения препарата (снижение менструальнойкровопотери) сопоставима с хирургическими методами лечения (аблацияили резекция эндометрия). Менее благоприятный ответ на лечениевозможен при меноррагиях, обусловленных субмукозной миомой матки.Уменьшение менструальных кровопотерь снижает риск железодефицитнойанемии. ВМС Мирена® уменьшает выраженность симптомовдисменореи.

Эффективность ВМС Мирена® в предупреждении гиперплазииэндометрия во время постоянной терапии эстрогенами была одинакововысокой как при пероральном, так и при чрескожном примененииэстрогена.

Побочные действия

У большинства женщин после установки ВМС Мирена^® происходит изменение характера циклических кровотечений. В течение первых 90 дней применения ВМС Мирена^® увеличение продолжительности кровотечений отмечают 22% женщин, а нерегулярные кровотечения отмечаются у 67% женщин, частота этих явлений снижается соответственно до 3% и 19% к концу первого года ее применения. Одновременно аменорея развивается у 0%, а редкие кровотечения - у 11% пациенток в течение первых 90 дней применения. К концу первого года применения частота этих явлений увеличивается до 16% и 57% соответственно.

При применении ВМС Мирена^® в комбинации с продолжительной ЗГТ эстрогенами у большинства женщин в течение первого года применения циклические кровотечения постепенно прекращаются.

Ниже приведены данные по частоте возникновения нежелательных лекарственных реакций, о которых сообщалось при применении ВМС Мирена^®. Определение частоты нежелательных реакций: очень часто (≥1/10), часто (от ≥1/100 до <1/10), нечасто (от ≥1/1000 до <1/100), редко (от ≥1/10000 до <1/1000) и с неизвестной частотой. Нежелательные реакции (НР) представлены по классам системы органов согласно MedDRA . Данные по частоте отражают приблизительную частоту возникновения НР, зарегистрированных в ходе клинических исследований ВМС Мирена^® по показаниям "контрацепция" и "идиопатическая меноррагия" с участием 5091 женщин.

НР, о которых сообщалось в ходе клинических исследований ВМС Мирена^® по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами" (с участием 514 женщин), наблюдались с той же частотой, за исключением случаев, обозначенных сносками (*, **).

Таблица 2. Нежелательные реакции

* "Часто" по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами".

** "Очень часто" по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами".

*** Эта частота основана на результатах крупного проспективного сравнительного неинтервенционного когортного исследования с участием женщин, применяющих ВМС, которое продемонстрировало, что грудное вскармливание во время введения и введения до 36 недель после родов являются независимыми факторами риска перфорации (см. раздел "Особые указания"). В клинических исследованиях с ВМС Мирена^®, в которые не были включены женщины в период грудного вскармливания, случаи перфорации отмечались с частотой "редко" .

Для описания определенных реакций, их синонимов, и связанных с ними состояний в большинстве случаев использована терминология, соответствующая MedDRA.

Дополнительная информация

Если у женщины с установленной ВМС Мирена^® наступает беременность, относительный риск эктопической беременности повышается.

Партнер может ощущать нити во время полового акта.

Риск возникновения рака молочной железы при применении ВМС Мирена^® по показанию "профилактика гиперплазии эндометрия при проведении ЗГТ эстрогенами" неизвестен. Сообщалось о случаях рака молочной железы (частота неизвестна, см. разделы "С осторожностью" и "Особые указания").

Сообщалось о следующих НР в связи с процедурой установки или удаления ВМС Мирена^®: боль во время процедуры, кровотечение во время процедуры, вазовагальная реакция, связанная с установкой, сопровождающаяся головокружением или обмороком. Процедура может спровоцировать судорожный приступ у пациенток с эпилепсией.

Инфицирование

После установки ВМС сообщалось о случаях сепсиса (включая стрептококковый сепсис группы А), см. раздел "Особые указания".

Взаимодействия

Влияние других лекарственных средств на ВМС Мирена®

Возможно взаимодействие с лекарственными средствами,индуцирующими или ингибирующими микросомальные ферменты печени, врезультате чего может увеличиваться или снижаться клиренс половыхгормонов.

Вещества, увеличивающие клиренс левоноргестрела, например:фенитоин, барбитураты, примидон, карбамазепин, рифампицин, и,возможно, также окскарбазепин, топирамат, фелбамат, гризеофульвин,а также препараты, содержащие зверобой продырявленный.

Влияние данных веществ на контрацептивную эффективность ВМСМирена® неизвестно, но предполагается, что оно не имеет важногозначения в связи с местным механизмом действия.

Вещества с различным влиянием на клиренс левоноргестрела: присовместном применении с половыми гормонами многие ингибиторыпротеаз ВИЧ или вируса гепатита С и ненуклеозидные ингибиторыобратной транскриптазы могут как увеличивать, так и уменьшатьконцентрацию гестагена в плазме крови.

Вещества, снижающие клиренс левоноргестрела (ингибиторыферментов), например: сильные и умеренные ингибиторы CYP3A4, такиекак азольные антимикотики (например, флуконазол, итраконазол,кетоконазол, вориконазол), верапамил, макролиды (например,кларитромицин, эритромицин), дилтиазем и грейпфрутовый сок могутповышать концентрации гестагена в плазме крови.

Передозировки

Не применимо.

Фармакологическое действие

Гестаген.

Источники

1. Государственный реестр лекарственных средств;

2. Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX);

3. Международная классификация болезней 10-го пересмотра;

4. Официальная инструкция производителя

Характеристики