Эвиплера в Перми

Лечение инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита 1 типа (ВИЧ‑1) у взрослых пациентов и у детей в возрасте от 12 до 18 лет, имеющих показатели РНК ВИЧ‑1 в пределах не более 100000 копий/мл и не имеющих известных мутаций, связанных с резистентностью к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы, тенофовиру или эмтрицитабину.

1.  Повышенная чувствительность к рилпивирину, тенофовиру, эмтрицитабину и/или другим компонентам препарата;

2.  Детский возраст до 12 лет;

3.  Нарушение функции печени тяжелой степени (класс C по Чайлд-Пью);

4.  Период грудного вскармливания;

5.  Дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция;

6.  Препарат Эвиплера не следует применять одновременно со следующими препаратами, которые могут привести к значительному снижению концентрации рилпивирина в плазме (вследствие индукции фермента CYP3A или повышения pH желудочного сока), что может привести к потере терапевтического эффекта препарата Эвиплера:

̶  Противосудорожные средства — карбамазепин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин;

̶  Противотуберкулезные средства — рифампицин, рифапентин;

̶  Ингибиторы протонной помпы — такие как омепразол, эзомепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол;

̶  Глюкокортикостероидные препараты системного действия — дексаметазон (при приеме более чем одной дозы препарата);

̶  Препараты на основе зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum);

С осторожностью

1.  Нарушение функции печени средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью);

2.  Препарат Эвиплера не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек средней и тяжелой степени (клиренс креатинина <50 мл/мин);

3.  Возраст старше 65 лет;

4.  Препарат Эвиплера не рекомендуется применять одновременно со следующими препаратами: другие ННИОТ, диданозин, препараты, содержащие эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид;

5.  Препарат Эвиплера не следует применять одновременно со следующими препаратами: рилпивирина гидрохлорид (за исключением случаев, когда необходима коррекция дозы), аналоги цитидина (например, ламивудин), адефовира дипивоксил;

6.  Препарат Эвиплера не должен применяться одновременно со следующими препаратами: нефротоксичные лекарственные средства (аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин, цидофовир или интерлейкин-2 (также называемый алдеслейкин));

7.  Следует соблюдать осторожность при применении препарата Эвиплера одновременно со следующими препаратами: антагонисты H₃-гистаминовых рецепторов, антациды (например, гидроксид магния или алюминия, карбонат кальция), ингибиторы изоферментов цитохрома P₄₅₀, препараты, способные вызвать полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт», субстраты Р-гликопротеина (например, дабигатран).

Каждая таблетка содержит:

Действующие вещества

Эмтрицитабин                                                                          200 мг

Рилпивирина гидрохлорид                                                     27,5 мг

(в пересчете на рилпивирин                                                   25 мг)

Тенофовир дизопроксил фумарат                                          300 мг;

Вспомогательные вещества (ядро)

Целлюлоза микрокристаллическая                                        210,00 мг

Лактозы моногидрат                                                                269,80 мг

Повидон                                                                                    3,25 мг

Крахмал прежелатинизированный                                        50,00 мг

Полисорбат 20                                                                          0,35 мг

Натрия кроскармеллоза                                                           76,10 мг

Магния стеарат                                                                         13,00 мг;

Вспомогательные вещества (оболочка)

Гипромеллоза                                                                           13,80 мг

Краситель индигокармин лак алюминиевый (E132)           0,093 мг

Лактозы моногидрат                                                                7,25 мг

Макрогол                                                                                  2,76 мг

Краситель оксид железа красный (E172)                              0,11 мг

Краситель солнечный закат

желтый лак алюминиевый (EHO)                                          0,02 мг

Титана диоксид (E171)                                                            8,40 мг

Триацетин                                                                                 2,07 мг.

Капсулообразные таблетки, покрытые пленочной оболочкой от светло-розового до розового с фиолетовым оттенком цвета. На одной стороне выгравировано «GSI». На поперечном разрезе ядро таблетки белого цвета.

Абсорбция

Биоэквивалентность одной таблетки препарата Эвиплера, покрытой пленочной оболочкой, и комбинации одной капсулы эмтрицитабина 200 мг, одной таблетки, покрытой пленочной оболочкой, рилпивирина (в виде гидрохлорида) 25 мг и одной таблетки, покрытой пленочной оболочкой, тенофовира дизопроксила (в виде фумарата) 245 мг определялась при применении однократных доз после еды здоровым добровольцам.

Прием препарата Эвиплера вместе с легким приемом пищи (390 Ккал, 12 г жира) или со стандартным приемом пищи (540 Ккал, 21 г жира) вызывал увеличение концентрации рилпивирина и тенофовира в плазме. C_max и площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) рилпивирина увеличивались на 34% и 9% соответственно при применении с легким приемом пищи, и на 26% и 16% соответственно при применении со стандартным приемом пищи. C_max и AUC тенофовира увеличивались на 12% и 28% соответственно при применении с легким приемом пищи, и на 32% и 38% соответственно при применении со стандартным приемом пищи. Концентрация эмтрицитабина не зависела от приема пищи.

После перорального приема препарата Эвиплера вместе с пищей, эмтрицитабин быстро и интенсивно всасывался в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) с достижением максимальной концентрации в плазме в течение 2,5 часов.

Максимальная концентрация тенофовира в плазме (C_max) наблюдается в течение 2 часов, а максимальная концентрация рилпивирина в плазме обычно достигается в течение 4–5 часов.

После перорального приема тенофовира дизопроксила фумарата ВИЧ-инфицированными пациентами, он быстро всасывается и превращается в тенофовир. Абсолютная биодоступность эмтрицитабина в дозе 200 мг в виде твердых капсул составляла 93%. Нет данных об абсолютной биодоступности рилпивирина.

Для оптимального уровня абсорбции, препарат Эвиплера должен приниматься вместе с пищей.

Распределение

После внутривенного введения, объем распределения отдельных компонентов эмтрицитабина и тенофовира примерно составил 1400 мл/кг и 800 мл/кг, соответственно.

После перорального приема, эмтрицитабин и тенофовир широко распределяются в организме. In vitro связывание эмтрицитабина с белками плазмы человека составляет <4% и не зависит от концентрации в диапазоне от 0,02 до 200 мкг/мл.

In vitro связывание рилпивирина с белками плазмы составляет примерно 99,7%, в основном за счет связи с альбуминами. In vitro связывание тенофовира с белками плазмы и сыворотки крови было менее 0,7% и 7,2% соответственно, в диапазоне концентраций тенофовира от 0,01 до 25 мкг/мл.

Метаболизм

Эмтрицитабин подвергается неполному метаболизму в организме. Биотрансформация эмтрицитабина включает окисление тиоловой группы с образованием 3'-сульфоксидных диастереомеров (примерно 9% от дозы) и конъюгирование с глюкуроновой кислотой с образованием 2'-О-глюкуронида (примерно 4% от дозы). In vitro эксперименты показывают, что рилпивирина гидрохлорид подвергается в основном окислительному метаболизму, опосредованному ферментной системой изофермента цитохрома P₄₅₀ (CYP3A). In vitro исследования продемонстрировали, что ни тенофовира дизопроксила фумарат, ни тенофовир не являются субстратами изоферментов CYP450. Ни эмтрицитабин, ни тенофовир не ингибируют in vitro лекарственный метаболизм, опосредованный любым из основных изоферментов CYP450, участвующих в биотрансформации. Кроме этого, эмтрицитабин не ингибирует уридин-5-дифосфоглюкуронил трансферазу (фермент, ответственный за глюкуронизацию).

Выведение

Эмтрицитабин в основном экскретируется почками (примерно 86%) и через кишечник (примерно 14%). 13% от дозы эмтрицитабина было обнаружено в моче в виде трех метаболитов. Системный клиренс эмтрицитабина в среднем был равен 307 мл/мин. Период полувыведения после перорального применения эмтрицитабина составляет примерно 10 часов.

Конечный период полувыведения рилпивирина составляет примерно 45 часов. После применения однократной пероральной дозы ¹⁴C-рилпивирина. радиоактивные дозы были обнаружены в кале и моче в среднем в 85% и 6,1%, соответственно. В кале неизмененный рилпивирин составлял в среднем 25% от принятой дозы. В моче были выявлены лишь незначительные концентрации рилпивирина (<1% от дозы).

Тенофовир в основном экскретируется почками, как в результате фильтрации, так и с помощью системы активного канальцевого транспорта (транспортер органических анионов человека 1 [hOAT1]). Примерно 70–80% от принятой дозы экскретируется в неизмененном виде с мочой после внутривенного применения. Наблюдаемый клиренс тенофовира составлял в среднем примерно 307 мл/мин. Почечный клиренс составлял примерно 210 мл/мин, что превышает скорость клубочковой фильтрации. Это указывает на то, что активная канальцевая секреция является важной частью процесса выведения тенофовира.

После перорального приема период полувыведения тенофовира составляет в среднем от 12 до 18 часов.

Особые группы пациентов

Пожилые пациенты

Популяционный фармакокинетический анализ данных ВИЧ‑1‑инфицированных пациентов показал, что фармакокинетика рилпивирина остается сопоставимой для всех возрастных групп (от 18 до 78 лет).

Пол

Не отмечалось клинически значимых различий в фармакокинетических параметрах рилпивирина у мужчин и женщин.

Раса

Не отмечалось клинически значимых различий в фармакокинетических параметрах у пациентов с различным этническим происхождением.

Дети

Фармакокинетика рилпивирина у детей в возрасте от 12 до 18 лет, принимающих рилпивирин 1 раз в сутки в дозе 25 мг, была сопоставима с таковой у взрослых пациентов, принимающих 25 мг рилпивирина 1 раз в сутки. Масса тела не оказывала влияния на фармакокинетику рилпивирина у детей, что также наблюдалось и у взрослых пациентов.

Фармакокинетические параметры рилпивирина у детей в возрасте менее 12 лет в настоящее время изучаются.

В целом, фармакокинетические параметры эмтрицитабина у новорожденных, детей и подростков (в возрасте от 4 месяцев до 18 лет) схожи с теми, что наблюдаются у взрослых.

Концентрация тенофовира после однократного приема внутрь в дозе 300 мг у детей в возрасте от 12 до 18 лет сопоставима с таковой у взрослых, получающих тенофовир 1 раз в сутки в дозе 300 мг.

Нарушение функции почек

Ограниченные данные клинических исследований подтверждают возможность приема препарата Эвиплера один раз в день пациентами с нарушением функции почек легкой степени (клиренс креатинина 50–80 мл/мин). Однако у пациентов с нарушением функции почек легкой степени не проводилось оценки безопасности длительного применения отдельных компонентов препарата: эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила. Поэтому препарат Эвиплера должен применяться у пациентов с нарушением функции почек легкой степени только в том случае, если потенциальная польза от лечения превосходит возможный риск.

Препарат Эвиплера не рекомендуется применять у пациентов с нарушением функции почек средней или тяжелой степени (клиренс креатинина <50 мл/мин). Данной группе пациентов необходима коррекция интервала дозирования эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила, что не осуществимо при использовании фиксированной комбинации в одной таблетке.

Фармакокинетические параметры определялись в основном после применения однократных доз эмтрицитабина 200 мг или тенофовира дизопроксила 245 мг у ВИЧ‑неинфицированных пациентов с почечной недостаточностью различной степени тяжести.

Степень тяжести нарушения функции почек определялась в соответствии с исходным клиренсом креатинина (CrCl) (нормальная функция почек при CrCl >80 мл/мин; нарушение функции почек легкой степени при CrCl = 50–79 мл/мин; нарушение функции почек средней степени при CrCl = 30–49 мл/мин и нарушение функции почек тяжелой степени при CrCl = 10–29 мл/мин).

Средняя концентрация (% CV) эмтрицитабина повышалась с 12 (25%) мкг×ч/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 20 (6%) мкг×ч/мл, 25 (23%) мкг×ч/мл и 34 (6%) мкг×ч/мл у пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени, соответственно.

Средняя концентрация (% CV) тенофовира повышалась с 2185 (12%) нг×ч/мл у пациентов с нормальной функцией почек до 3064 (30%) нг×ч/мл, 6009 (42%) нг×ч/мл и 15985 (45%) нг×ч/мл у пациентов с нарушением функции почек легкой, средней и тяжелой степени, соответственно.

У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым требовался гемодиализ, концентрация между диализными сессиями устойчиво повышалась в течение 72 часов до 53 мкг×ч/мл (19%) у эмтрицитабина, и в течение 48 часов до 42857 нг×ч/мл (29%) у тенофовира.

Было проведено небольшое клиническое исследование, чтобы установить безопасность, противовирусную активность и фармакокинетику тенофовира дизопроксила в комбинации с эмтрицитабином у ВИЧ-инфицированных пациентов с нарушением функции почек. В подгруппе пациентов с изначальным клиренсом креатинина от 50 до 60 мл/мин, получавших однократную ежедневную дозу, наблюдалось увеличение концентрации тенофовира в 2–4 раза и ухудшение функции почек.

Фармакокинетика рилпивирина не изучалась у пациентов с нарушением функции почек.

Экскреция рилпивирина почками незначительна. У пациентов с нарушением функции почек тяжелой или терминальной стадии концентрация препарата в плазме может повышаться из-за вторичного изменения абсорбции, распределения и/или метаболизма вследствие нарушения функции почек. Поскольку рилпивирин имеет высокий уровень связывания с белками плазмы, маловероятно, что он будет в значительной степени выводиться из организма при гемодиализе или при перитонеальном диализе.

Нарушение функции печени

Пациентам с нарушением функции печени средней степени не требуется коррекция дозы препарата Эвиплера, но его следует с осторожностью назначать этой группе пациентов.

Препарат Эвиплера не изучался у пациентов с нарушением функции печени тяжелой степени (класс С по шкале Чайлд-Пью). Поэтому его противопоказано применять у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени.

Фармакокинетика эмтрицитабина не изучалась у пациентов с различной степенью нарушения функции печени.

Рилпивирина гидрохлорид метаболизируется и элиминируется в основном печенью.

Уровень воздействия многократных доз рилпивирина был на 47% выше у взрослых пациентов с печеночной недостаточностью легкой степени (класс A по шкале Чайлд-Пью) и на 5% выше у взрослых пациентов с печеночной недостаточностью средней степени (класс В по шкале Чайлд-Пью) по сравнению с соответствующими контрольными группами. Применение рилпивирина не изучалось у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Чайлд-Пью). Однако нельзя исключить, что воздействие фармакологически активного, не связанного рилпивирина значимо повышается при печеночной недостаточности средней степени.

Однократная доза тенофовира дизопроксила 245 мг применялась у ВИЧ‑инфицированных пациентов с различной степенью нарушения функции печени, определявшейся в соответствии со шкалой Чайлд-Пью. Фармакокинетические параметры тенофовира существенно не изменялись у пациентов с печеночной недостаточностью, указывая на отсутствие необходимости коррекции дозы у этих пациентов. Средние значения (% CV) C_max и AUC_0-∞ тенофовира составили 223 (34,8%) нг/мл и 2050 (50,8%) нг×ч/мл, соответственно, у пациентов с нормальной функцией печени, в сравнении с 289 (46,0%) нг/мл и 2310 (43,5%) нг×ч/мл у пациентов с печеночной недостаточностью средней степени и 305 (24,8%) нг×ч /мл и 2740 (44,0%) нг×ч/мл у пациентов с печеночной недостаточностью тяжелой степени.

Сопутствующая инфекция гепатита B и/или гепатита C

В целом, фармакокинетические параметры эмтрицитабина у пациентов с гепатитом B были похожи с теми, что наблюдались у здоровых добровольцев и у ВИЧ‑инфицированных пациентов.

Согласно данным популяционного фармакокинетического анализа сопутствующая инфекция, вызванная вирусом гепатита B и/или C, не оказывает значимого влияния на уровень воздействия рилпивирина.

Беременность и послеродовый период

Концентрация общего рилпивирина в плазме крови после приема рилпивирина 25 мг 1 раз в сутки в рамках схемы антиретровирусной терапии была ниже во время беременности (одинаковой во втором и третьем триместрах) по сравнению с послеродовым периодом.

Снижение концентрации свободного (то есть активного) рилпивирина во время беременности по сравнению с последовым периодом было менее выраженным, чем для общего рилпивирина.

У женщин, получавших рилпивирин по 25 мг 1 раз в сутки во втором триместре беременности, средние индивидуальные значения C_max, AUC₂₄ и C_min общего рилпивирина были, соответственно, на 21%, 29% и 35% ниже, чем в послеродовом периоде; в третьем триместре беременности значения C_max, AUC₂₄ и C_min были, соответственно, на 20%, 31% и 42% ниже, чем в послеродовом периоде.

Эвиплера — это комбинированный препарат с фиксированной дозой рилпивирина, тенофовира, эмтрицитабина.

Механизм действия

Эмтрицитабин является нуклеозидным аналогом цитидина. Тенофовира дизопроксила фумарат преобразуется in vivo в тенофовир, аналог нуклеозидмонофосфата (нуклеотида) аденозина монофосфата. Как эмтрицитабин, так и тенофовир. обладают специфической активностью в отношении вируса иммунодефицита человека (ВИЧ‑1 и ВИЧ‑2) и вируса гепатита B.

Рилпивирин представляет собой диарилпиримидиновый ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ‑1. Активность рилпивирина опосредована неконкурентным ингибированием обратной транскриптазы ВИЧ‑1.

Эмтрицитабин и тенофовир фосфорилируются клеточными ферментами с образованием эмтрицитабина три фосфата и тенофовира дифосфата, соответственно. Исследования in vitro показали, что как эмтрицитабин, так и тенофовир, могут полностью фосфорилироваться при одновременном нахождении в клетке. Эмтрицитабина трифосфат и тенофовира дифосфат ингибируют обратную транскриптазу ВИЧ‑1 по конкурентному механизму, приводя к терминации синтеза цепи вирусной ДНК.

Как эмтрицитабина трифосфат, так и тенофовира дифосфат являются слабыми ингибиторами ДНК-полимеразы млекопитающих. In vitro и in vivo данных об их токсичности в отношении митохондрий не имеется. Рилпивирин не ингибирует клеточную а и р ДНК-полимеразу человека и митохондриальную у ДНК-полимеразу.

Противовирусная активность in vitro

Комбинация эмтрицитабина, рилпивирина и тенофовира проявляет синергичную противовирусную активность в клеточной культуре.

Противовирусная активность эмтрицитабина в отношении лабораторных и клинических изолятов ВИЧ‑1 оценивалась на линии лимфобластоидных клеток, линии клеток MAGI-CCR5 и на мононуклеарных клетках периферической крови. Значения 50% эффективной концентрации (EC₅₀) эмтрицитабина были в диапазоне от 0,0013 до 0,64 мкмоль.

Эмтрицитабин проявляет противовирусную активность в клеточной культуре в отношении подтипов А. В, С, D, Е, F, и G ВИЧ‑1 (диапазон значений ЕС₅₀ от 0,007 до 0,075 мкмоль), а также специфическую активность в отношении штаммов ВИЧ‑2 (диапазон значений ЕС₅₀ от 0,007 до 1,5 мкмоль).

В исследованиях комбинации эмтрицитабина с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ) (абакавир, диданозин, ламивудин, ставудин, тенофовир и зидовудин), ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (ННИОТ) (делавирдин, эфавиренз, невирапин и рилпивирин) и ингибиторами протеазы (ИП) (ампренавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир) наблюдался аддитивный или синергический эффект.

Рилпивирин проявляет активность в отношении лабораторных штаммов ВИЧ‑1 дикого типа на остро инфицированной Т-клеточной линии с медианой значения ЕС₅₀ ВИЧ‑1/IIIВ 0,73 нмоль (0,27 нг/мл). Хотя in vitro рилпивирин демонстрировал ограниченную активность в отношении ВИЧ‑2 со значениями ЕС₅₀ в диапазоне от 2,510 до 10,830 нмоль (от 920 до 3970 нг/мл), в отсутствии клинических данных не рекомендуется лечение инфекции ВИЧ‑2 рилпивирина гидрохлоридом.

Рилпивирин также демонстрировал противовирусную активность в отношении широкого спектра первичных изолятов штаммов ВИЧ‑1 группы M (подтип А, В. С, D, F, G, Н) со значениями ЕС₅₀ в диапазоне от 0,07 до 1,01 нмоль (от 0,03 до 0,37 нг/мл) и первичных изолятов группы О со значениями ЕС₅₀ в диапазоне от 2,88 до 8,45 нмоль (от 1,06 до 3,10 нг/мл).

Противовирусная активность тенофовира в отношении лабораторных и клинических изолятов ВИЧ‑1 оценивалась на лимфобластоидных клеточных линиях, в основном на моноцитах/макрофагах и на лимфоцитах периферической крови. Значения ЕС₅₀ тенофовира были в диапазоне от 0,04 до 8,5 мкмоль.

Тенофовир демонстрировал противовирусную активность в клеточной культуре в отношении подтипов А. В. С, D. Е, F, G и О ВИЧ-1 (диапазон значений ЕС₅₀ от 0,5 до 2,2 мкмоль), а также специфическую активность в отношении штаммов ВИЧ‑2 (диапазон значений ЕС₅₀ от 1,6 мкмоль до 5,5 мкмоль).

В исследованиях комбинации тенофовира с НИОТ (абакавир, диданозин, эмтрицитабин, ламивудин, ставудин и зидовудин), ННИОТ (делавирдин, эфавиренз, невирапин и рилпивирин) и ИП (ампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир) наблюдался аддитивный или синергический эффект.

Резистентность

Клеточная культура

Резистентность к эмтрицитабину или тенофовиру наблюдалась in vitro и у некоторых ВИЧ‑1 инфицированных пациентов вследствие замещения в кодонах M184V или M1841 обратной транскриптазы (ОТ) для эмтрицитабина или в кодоне K65R обратной транскриптазы для тенофовира. Кроме того, замещение в кодоне K70E обратной транскриптазы ВИЧ‑1 вызывает незначительное понижение чувствительности к абакавиру, эмтрицитабину, тенофовиру и ламивудину. Других механизмов развития резистентности к эмтрицитабину или тенофовиру выявлено не было. Эмтрицитабин-резистентные вирусы с мутацией M184V/I демонстрировали перекрестную резистентность к ламивудину, но оставались чувствительными к диданозину, ставудину, тенофовиру, залцитабину и зидовудину.

Мутация в кодоне K65R также может быть связана с резистентностью к абакавиру или диданозину и приводить к снижению чувствительности к этим препаратам, а также к ламивудину, эмтрицитабину, и тенофовиру. Тенофовир не должен применяться у пациентов с K65R мутацией ВИЧ‑1. ВИЧ‑1 с мутациями в кодонах K65R, M184V и K65R + M184V остается полностью чувствительным к рилпивирину.

Резистентные к рилпивирину и к ННИОТ штаммы выделялись на клеточных культурах из диких типов ВИЧ‑1 различной природы и подтипов. Наиболее часто наблюдались такие связанные с резистентностью мутации, как L1001, K101E, V108I, E138K, V179F, Y181C, H221Y, F227C и M230I.

С учетом всех имеющихся in vitro и in vivo данных у взрослых пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию, на активность препарата Эвиплера могут влиять следующие мутации: K65R. K70E, K101E, K101P, E138A, E138G, E138K, E138Q, E138R, V179L, Y181C, Y181V, M184I, M184V, Y188L, H221Y, F227C, M230I, M230L и сочетание мутаций L100I + K103N (при их выявлении до начала лечения). Эти, связанные с резистентностью, мутации должны учитываться только при использовании препарата Эвиплера для лечения пациентов, ранее не получавших антиретровирусную терапию.

Эти связанные с резистентностью мутации были выявлены по данным in vivo только у пациентов, ранее не получавших лечение, и поэтому не могут использоваться для прогнозирования активности препарата Эвиплера у пациентов с вирусологической неэффективностью антиретровирусной терапии.

Как и при использовании других антиретровирусных средств, на фоне приема препарата Эвиплера должно проводиться исследование генотипической резистентности.

ВИЧ-1 инфицированные пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию

В анализе резистентности было использовано более широкое определение вирусологической неудачи, чем в первичном анализе эффективности. В объединенном 96-недельном анализе резистентности у пациентов, получавших рилпивирин в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом, более высокий риск вирусологической неудачи наблюдался у пациентов в группе рилпивирина в течение первых 48 недель этих исследований (11,5% в группе рилпивирина и 4,2% в группе эфавиренза). в то время как более низкая вероятность вирусологической неудачи, схожая в обеих группах терапии, наблюдалась с недели 48 по неделю 96 (15 пациентов, или 2,7%, в группе рилпивирина и 14 пациентов, или 2,6%, в группе эфавиренза). Из этих вирусологических неудач 5/15 (рилпивирин) и 5/14 (эфавиренз) пациентов имели изначальную вирусную нагрузку <100000 копий/мл.

В объединенном анализе данных резистентности, полученных в ходе 96 недель клинических исследований III фазы (C209 и C215) среди пациентов, получавших эмтрицитабин/тенофовира дизопроксил + рилпивирина гидрохлорид, у 78 пациентов была установлена вирусологическая неудача терапии, при этом информация по наличию генотипической резистентности была доступна для 71 из 78 пациентов. В этом анализе были установлены мутации, которые ассоциировались с резистентностью к ННИОТ и чаще всего встречались у таких пациентов: V90I, K101E, E138K/Q, V179I, Y181C, V189I, H221Y и F227C. Наиболее часто встречающиеся мутации были одинаковыми в анализе на 48‑й и 96‑й неделях. В исследованиях наличие таких мутаций как V90I и V189I в начале терапии не оказало влияние на эффективность лечения. Замена E138K наиболее часто возникала во время лечения рилпивирином, особенно в сочетании с заменой M184I. У 52% пациентов с вирусологической неудачей в группе рилпивирина совместно наблюдались мутации резистентности к НИОТ и ННИОТ. Мутации, связанные с резистентностью к НИОТ и выявленные во время терапии у 3 и более пациентов: K65R, K70E, M184V/I и K219E.

На 96-й неделе количество пациентов с заменой, связанной с резистентностью и/или с фенотипической резистентностью к рилпивирину оказалось меньше в группе рилпивирина с изначальной вирусной нагрузкой <100000 копий/мл (7/288), по сравнению с пациентами с изначальной вирусной нагрузкой >100000 копий/мл (30/262). Среди пациентов, у которых появилась резистентность к рилпивирину, 4 из 7 пациентов с изначальной вирусной нагрузкой <100000 копий/мл и 28 из 30 пациентов с изначальной вирусной нагрузкой >100000 копий/мл имели перекрестную резистентность к другим ННИОТ.

Перекрестная резистентность

При развитии устойчивости ВИЧ‑1 к рилпивирину не отмечается развития перекрестной устойчивости к эмтрицитабину и тенофовиру и наоборот.

Резистентность на клеточной культуре

Эмтрицитабин

Резистентные к эмтрицитабину штаммы с замещением в кодоне M184V/I демонстрировали перекрестную резистентность к ламивудину, но оставались чувствительными к диданозину, ставудину, тенофовиру и зидовудину.

Штаммы вирусов с замещениями, обуславливающими снижение чувствительности к ставудину, и с мутациями резистентности к аналогам зидовудина-тимидина (M41L, D67N, K70R, L210W, T215Y/F, K219Q/E) или диданозина (L74V), оставались чувствительными к эмтрицитабину. ВИЧ‑1, содержащие замещение K103N или другие замещения, связанные с резистентностью к рилпивирину и другим ННИОТ, оставались чувствительными к эмтрицитабину.

Рилпивирин

В группе из 67 рекомбинантных лабораторных штаммов ВИЧ‑1 с мутацией резистентности к ННИОТ в одном кодоне RT, включая наиболее распространенные K103N и Y181C мутации, рилпивирин демонстрировал противовирусную активность в отношении 64 (96%) из этих штаммов. Мутациями резистентности в одном кодоне, связанными с потерей чувствительности к рилпивирину, были: K101P и Y181V/I. Замена K103N самостоятельно не приводила к снижению чувствительности к рилпивирину, однако, комбинация K103N и L1001 приводила к 7-кратному снижению чувствительности к рилпивирину. В другом исследовании замена Y188L приводила к 9-кратному снижению чувствительности к рилпивирину в клинических изолятах и к 6-кратному у сайт-специфических мутантов.

Тенофовир

Мутации в кодонах K65R и K70E вызывают снижение чувствительности к абакавиру, диданозину, ламивудину, эмтрицитабину и тенофовиру, при сохранении чувствительности к зидовудину.

У пациентов с тремя и более мутациями резистентности ВИЧ‑1 к аналогам зидовудина-тимидина. включая M41L или L210W, отмечалось снижение уровня ответной реакции на тенофовир.

Вирусологический ответ на тенофовир не был снижен у пациентов с ВИЧ‑1 инфекцией и с мутацией M184V, связанной с резистентностью к абакавиру/эмтрицитабину/ламивудину.

Пациенты с мутациями K103N и Y181C, или с замещениями, связанными с резистентностью к рилпивирину и ННИОТ, были чувствительны к тенофовиру.

ВИЧ-1 инфицированные пациенты, ранее не получавшие антиретровирусную терапию

Информация о резистентности, включая перекрестную резистентность к другим ННИОТ, у пациентов с вирусологической неудачей, получавших рилпивирина гидрохлорид в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом, полученная в объединенном анализе данных клинических исследований III фазы (C209 и C215), представлена в таблице ниже.

Фенотипическая резистентность и перекрестная резистентность, согласно объединенному анализу данных клинических исследований C209 и C215 для пациентов, получавших рилпивирина гидрохлорид в комбинации с эмтрицитабином и тенофовира дизопроксилом на неделе 96 (на основании анализа резистентности).

¹ — Фенотипическая резистентность к рилпивирину (изменение >3,7 раза по сравнению с контролем)

² — Фенотипическая резистентность (Antivirogram).

Влияние на электрокардиограмму

Влияние рилпивирина в рекомендуемой дозе 25 мг один раз в день на интервал QTcF оценивалось в рандомизированном, плацебо и активном (моксифлоксацин 400 мг один раз в день) контролируемом перекрестном исследовании у 60 здоровых взрослых, с 13 измерениями в течение 24 часов в устойчивом состоянии. Рилпивирин в рекомендуемой дозе 25 мг один раз в день не связан с клинически значимым эффектом на QTc.

Когда дозы рилпивирина, превышающие терапевтические (75 мг один раз в день и 300 мг один раз в день) были изучены у здоровых взрослых добровольцев, максимальные среднеквадратичные (95% верхний предел достоверности) различия в интервале QTcF от плацебо после базовой коррекции составляли 10,7 (15,3) и 23,3 (28,4) мс, соответственно.

Постоянное введение рилпивирина в дозе 75 мг один раз в день и 300 мг один раз в день приводило к увеличению среднего значения максимальной концентрации в плазме (C_max) примерно в 2,6 раза и 6,7 раза, соответственно, по сравнению со средним значением C_max в стабильном состоянии, наблюдаемым при рекомендуемой дозе рилпивирина 25 мг один раз в сутки.

Беременность

Рилпивирин в комбинации с базовой схемой терапии изучался в клиническом исследовании у 19 беременных женщин во втором и третьем триместрах беременности, а также в послеродовом периоде. Согласно данным фармакокинетики концентрация в плазме крови (AUC) рилпивирина как части схемы антиретровирусной терапии была примерно на 30% ниже во время беременности по сравнению с послеродовым периодом (6–12 недель). На протяжении всего периода исследования сохранялся вирусологический ответ. Ни у одного из 10 детей, рожденных у матерей, которые завершили исследование и для которых был доступен статус ВИЧ-инфекции, не произошло передачи вируса от матери к ребенку.

Рилпивирин хорошо переносился во время беременности и в послеродовом периоде. Не выявлено новых нежелательных явлений по сравнению с известным профилем безопасности рилпивирина у взрослых пациентов с ВИЧ‑1.

Резюме профиля безопасности

Комбинация эмтрицитабина, рилпивирина и тенофовира дизопроксила при применении отдельных компонентов изучалась у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию (исследования фазы 3 C209 и C215). Режим приема «в одной таблетке» (Эвиплера) изучался у пациентов с вирусологической супрессией, которые были переведены с режима, содержащего ингибитор протеазы, усиленный ритонавиром, (исследование фазы 3 GS-US-264-0106) или эфавиренз/ эмтрицитабин/ тенофовира дизопроксил (исследование фазы 2Б GS-US-264-0111). Наиболее часто регистрировавшимися побочными реакциями у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусную терапию и, вероятно, связанными с приемом рилпивирина гидрохлорида, эмтрицитабина, тенофовира дизопроксила, были тошнота (9%), головокружение (8%), необычные сновидения (8%), головная боль (6%), диарея (5%) и бессонница (5%) (объединенные данные исследований 3‑ей фазы C209 и C215). У пациентов, находившихся в вирусологической супрессии на антиретровирусной терапии и перешедших на препарат Эвиплера, наиболее часто сообщалось о развитии следующих побочных реакций, возможно, связанных с применением препарата Эвиплера: утомляемость (3%), диарея (3%), тошнота (2%) и бессонница (2%) (данные 48 недель исследования фазы 3 GS-US-264-0106). Профиль безопасности эмтрицитабина и тенофовира дизопроксила в этих исследованиях соответствовал предшествующему опыту использования этих препаратов, когда каждый из них применялся с другими антиретровирусными препаратами.

Сообщалось о редких случаях развития нарушения функции почек и почечной недостаточности, нечастых случаях проксимальной почечной тубулопатии (включая синдром Фанкони) у пациентов, получавших тенофовира дизопроксил, что иногда приводило к костным нарушениям (изредка способствовавшим развитию переломов).

Рекомендуется вести наблюдение за функцией почек у пациентов, получающих препарат Эвиплера.

Прекращение приема препарата Эвиплера у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ и вирусом гепатита В может быть связано с тяжелыми острыми рецидивами гепатита.

Побочные реакции, как минимум возможно связанные с приемом компонентов препарата Эвиплера. согласно клиническим исследованиям и пост-маркетинговому опыту применения, перечислены в таблице ниже и систематизированы относительно каждой из систем органов в зависимости от частоты встречаемости. В каждой группе частоты побочные эффекты представлены в порядке снижения серьезности. Категории частоты определены как: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100) редко (≥1/10000, <1/1000).

¹ Побочная реакция, определенная для эмтрицитабина;

² Побочная реакция, определенная для рилпивирина гидрохлорида;

³ Побочная реакция, определенная для тенофовира дизопроксила;

⁴ Анемия наблюдалась часто и изменение цвета кожи (усиление пигментации) наблюдалось очень часто при применении эмтрицитабина у детей (см. подраздел «Дети»);

⁵ Данная побочная реакция может возникнуть как осложнение проксимальной почечной тубулопатии. В отсутствии данного состояния она не считается связанной с применением тенофовира дизопроксила. ⁶ Данная побочная реакция была редкой для тенофовира дизопроксила. Также при постмаркетинговом наблюдении она была идентифицирована как побочная реакция для эмтрицитабина, но не регистрировалась в рандомизированных, контролируемых клинических исследованиях применения эмтрицитабина у ВИЧ‑инфицированных взрослых или детей. Категория частоты «нечасто» была присвоена исходя из статистических расчетов, основанных на общем количестве пациентов, принимавших эмтрицитабин в этих клинических исследованиях (n = 1563).

⁷ Данная побочная реакция была выявлена при постмаркетинговом наблюдении препарата Эвиплера (фиксированная комбинация доз), но не регистрировалась в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях препарата Эвиплера. Частотная категория оценивалась на основании статистических расчетов, исходя из общего количества пациентов, подвергшихся воздействию препарата Эвиплера или всех его компонентов в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (n = 1261).

⁸ Данная побочная реакция была выявлена при постмаркетинговом наблюдении тенофовира дизопроксила, но не регистрировалась в рандомизированных, контролируемых клинических исследованиях и в программе расширенного доступа тенофовира дизопроксила. Частотная категория оценивалась на основании статистических расчетов, исходя из общего количества пациентов, подвергшихся воздействию тенофовира дизопроксила в рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (n = 7319).

Отклонение от нормы лабораторных показателей

Липиды

Согласно объединенным данным недели 96 исследований III фазы C209 и C215 у пациентов, ранее не получавших терапию, в группе рилпивирина среднее изменение общего холестерина (натощак) по сравнению с исходным было 5 мг/дл, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (натощак) 4 мг/дл, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (натощак) 1 мг/дл и триглицеридов (натощак) -7 мг/дл. На неделе 48 исследования III фазы GS-US-264-0106 у пациентов с подавленной вирусной нагрузкой, переведенных на препарат Эвиплера с режима, содержащего ритонавир и усиленный ингибитор протеазы, среднее изменение общего холестерина (натощак) по сравнению с исходным было -24 мг/дл, ЛПВП (натощак) -2 мг/дл, ЛПНП (натощак) -16 мг/дл, и триглицеридов (натощак) -64 мг/дл.

Описание отдельных побочных реакций

Нарушение функции почек

Поскольку препарат Эвиплера может вызывать повреждение почек, рекомендуется проводить мониторинг функции почек. Проксимальная почечная тубулопатия обычно разрешалась или улучшалась после отмены тенофовира дизопроксила. Однако у некоторых пациентов, несмотря на отмену тенофовира дизопроксила. отклонения в клиренсе креатинина в крови полностью не купировались. У пациентов с риском возникновения нарушения функции почек (например, у пациентов с исходными факторами риска со стороны почек, с ярко выраженной ВИЧ-инфекцией или у пациентов, одновременно принимающих нефротоксичные препараты) существует повышенный риск неполного восстановления функции почек после отмены тенофовира дизопроксила.

Взаимодействие с диданозином

Совместное применение препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется, поскольку это приводит к 40–60% повышению системной концентрации диданозина, что может повысить риск развития связанных с диданозином нежелательных реакций. Сообщалось о редких случаях развития панкреатита и лактат-ацидоза, иногда со смертельным исходом.

Метаболические параметры

Вес, концентрация липидов и глюкозы в крови могут повышаться на фоне антиретровирусной терапии.

Синдром восстановления иммунитета

У пациентов с ВИЧ и тяжелой степенью иммунодефицита в момент начала комбинированной антиретровирусной терапии могут возникать воспалительные реакции на бессимптомно протекающие или остаточные оппортунистические инфекции. Также отмечались аутоиммунные реакции (например, болезнь Грейвса и аутоиммунный гепатит).

Однако время до начала заболевания может варьироваться, и такие заболевания могут начинаться спустя месяцы после начала терапии.

Остеонекроз

Случаи остеонекроза регистрировались особенно часто у пациентов с общепризнанными факторами риска, с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией и/или при длительном воздействии комбинированной антиретровирусной терапии. Частота этой нежелательной реакции не известна.

Тяжелые кожные реакции

В пострегистрационном периоде отмечались тяжелые кожные реакции с системными проявлениями, включая сыпь, сопровождаемую лихорадкой, волдырями, конъюнктивитом, ангионевротическим отеком, повышением значений функциональных проб печени и/или эозинофилией.

Особые группы пациентов

Дети

Профиль безопасности препарата Эвиплера при применении у детей в возрасте от 12 до 18 лет сопоставим с таковым у взрослых.

В исследованиях применения эмтрицитабина у детей, дополнительно к нежелательным явлениям, наблюдаемым у взрослых пациентов, часто наблюдалась анемия (9,5%) и очень часто — гиперпигментация (31,8%).

Пожилые пациенты

Препарат Эвиплера не изучался у пациентов в возрасте старше 65 лет. Так как у пожилых пациентов часто отмечается снижение функции почек, следует соблюдать осторожность при назначении препарата Эвиплера таким пациентам.

Пациенты с нарушением функции почек

В связи с тем, что тенофовира дизопроксил может вызывать токсическое поражение почек, для всех пациентов с нарушением функции почек и принимающих препарат Эвиплера рекомендуется тщательный мониторинг функции почек.

Ко-инфекция ВИЧ/ВГВ или ВИЧ/ВГС

Профиль безопасности эмтрицитабина, рилпивирина гидрохлорида и тенофовира дизопроксила у пациентов с ко-инфекцией ВИЧ/ВГВ и ВИЧ/ВГС был схож с профилем безопасности, который наблюдался у пациентов, инфицированных ВИЧ без ко-инфекции.

Тем не менее, как и ожидалось, повышение активности АЛТ и АСТ у данной группы пациентов встречалось чаще, чем в общей популяции ВИЧ-инфицированных пациентов.

Обострение гепатита после отмены лечения

У пациентов с ВИЧ, ко-инфицированных вирусом гепатита В. после отмены терапии возникали клинические и лабораторные признаки гепатита.

Поскольку в препарате Эвиплера содержится эмтрицитабин, рилпивирина гидрохлорид и тенофовира дизопроксила фумарат, все случаи лекарственного взаимодействия, выявленные для этих активных веществ или их комбинаций, могут возникать при применении препарата Эвиплера. Исследования лекарственного взаимодействия с этими препаратами проводились только у взрослых пациентов.

Рилпивирин метаболизируется, главным образом, с помощью изофермента P₄₅₀ (CYP3A).

Поэтому лекарственные препараты, индуцирующие или ингибирующие активность изофермента CYP3A, могут влиять на клиренс рилпивирина.

Препараты, противопоказанные для совместного применения

Наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме при одновременном применении препарата Эвиплера и лекарственных веществ, индуцирующих активность изоферментов CYP3A, что может приводить к снижению терапевтического эффекта препарата Эвиплера.

Наблюдалось снижение концентрации рилпивирина в плазме при одновременном применении препарата Эвиплера с ингибиторами протонной помпы (из-за повышения pH в желудке), что может приводить к снижению терапевтического эффекта препарата Эвиплера.

Препараты, совместное применение с которыми не рекомендуется

Не рекомендуется совместное применение препарата Эвиплера с препаратами, содержащими эмтрицитабин, тенофовира дизопроксил или тенофовира алафенамид. Не следует применять препарат Эвиплера совместно с рилпивирина гидрохлоридом, за исключением тех случаев, когда необходима коррекция дозы (например, при совместном приеме с рифабутином).

Препарат Эвиплера не следует применять одновременно с другими аналогами цитидина, например, с ламивудином. Препарат Эвиплера не следует назначать одновременно с адефовиром дипивоксилом.

Диданозин'. одновременный прием препарата Эвиплера и диданозина не рекомендуется.

Лекарственные вещества, которые выводятся почками: поскольку эмтрицитабин и тенофовир в основном выводятся почками, совместное применение препарата Эвиплера с лекарственными веществами, снижающими функцию почек или конкурирующими за активную канальцевую секрецию (например, цидофовир), может повысить концентрацию в сыворотке эмтрицитабина, тенофовира и/или совместно назначаемых препаратов.

Препарат Эвиплера не должен применяться одновременно с нефротоксичными лекарственными средствами, или вскоре после их отмены. К таким препаратам, наряду с другими, относятся аминогликозиды, амфотерицин В, фоскарнет, ганцикловир, пентамидин, ванкомицин, цидофовир или интерлейкин-2 (также называемый алдеслейкин).

Другие ННИОТ: не рекомендуется совместное применение препарата Эвиплера с другими ННИОТ.

Препараты, рекомендуемые для совместного применения с осторожностью

Ингибиторы изоферментов цитохрома P₄₅₀: при совместном применении препарата Эвиплера с лекарственными средствами, ингибирующими активность изофермента CYP3A, отмечалось повышение концентрации рилпивирина в плазме.

Препараты, удлиняющие интервал QT: препарат Эвиплера, должен использоваться с осторожностью при совместном применении с лекарствами, известными своей способностью вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэт». Имеется ограниченная информация относительно возможности фармакодинамического взаимодействия между рилпивирином и лекарственными средствами, удлиняющими интервал QTc на электрокардиограмме. В исследовании на здоровых добровольцах, применение сверх терапевтических доз рилпивирина (75 мг один раз в день и 300 мг один раз в день) сопровождалось удлинением интервала QTc на ЭКГ.

Субстраты Р-гликопротеина: рилпивирин ингибирует активность Р-гликопротеина in vitro.

В клиническом исследовании рилпивирин не оказывал значимого влияния на фармакокинетику дигоксина. Однако, нельзя полностью исключать возможность повышения концентрации препаратов, транспортируемых Р-гликопротеином, которые более чувствительны к ингибированию Р-гликопротеина в кишечнике, например, дабигатрана.

Рилпивирин ингибирует активность транспортера MATE-2K in vitro. Клиническая значимость данного эффекта неизвестна.

Другие виды взаимодействия

Взаимодействия между компонентами препарата Эвиплера и совместно применяемыми лекарственными препаратами описываются в Таблице ниже (повышение концентрации препарата показано стрелкой «↑», снижение — «↓» и отсутствие изменения — «↔»)

Взаимодействие между отдельными компонентами препарата Эвиплера и другими лекарственными средствами

¹ В исследовании лекарственного взаимодействия использовалась доза, превышавшая рекомендованную для оценки максимального эффекта рилпивирина гидрохлорида на концентрацию совместно назначаемого лекарственного препарата. Указания по дозированию применимы к рекомендованной дозе рилпивирина 25 мг 1 раз в день.

² Препараты одного класса, у которых можно прогнозировать похожее лекарственное взаимодействие.

³ В исследовании лекарственного взаимодействия использовалась доза, превышавшая рекомендованную для оценки максимального эффекта рилпивирина гидрохлорида на концентрацию совместно назначаемого лекарственного препарата.

⁴ Преобладающий циркулирующий метаболит софосбувира.

⁵ Исследование проводилось с добавлением 100 мг воксилапревира, чтобы достичь концентрации воксилапревира, ожидаемой у ВИЧ‑инфицированных пациентов.

⁶ Исследование проводилось с фиксированной комбинацией эмтрицитабин/рилпивирин/тенофовира алафенамид.

При возникновении передозировки состояние пациента должно тщательно контролироваться на предмет выявления признаков токсичности. Также, при необходимости, должна проводиться стандартная поддерживающая терапия, включающая наблюдение за клиническим состоянием, контроль основных показателей состояния организма и данных ЭКГ (длина интервала QT).

Специфического антидота нет. До 30% дозы эмтрицитабина и примерно 10% дозы тенофовира может быть выведено из организма с помощью гемодиализа. Нет данных о возможности выведения эмтрицитабина или тенофовира из организма с помощью перитонеального диализа. Поскольку рилпивирин характеризуется высокой связывающей способностью с белками плазмы крови, диализ в случае передозировки неэффективен.

Для удаления, не всосавшегося в ЖКТ рилпивирина гидрохлорида, также может быть использован активированный уголь.