Тамифлю в Иванове

Показания

• лечение гриппа у взрослых и детей старше 1 года;
• профилактика гриппа у взрослых и подростков старше 12 лет, находящихся в гуппах повышенного риска инфицирования вирусом (в воинских частях и больших производственных коллективах, у ослабленных больных);
• профилактика гриппа у детей старше 1 года.

Противопоказания

• повышенная чувствительность к осельтамивира фосфату или любому компоненту препарата;
• терминальная стадия почечной недостаточности (Cl креатинина ≤10 мл/мин).

С осторожностью: беременность; период кормления гудью.

Состав

Вспомогательные вещества: крахмал прежелатинизированный, повидон К30, кроскармеллоза натрия, тальк, натрия стеарилфумарат.

Состав оболочки капсулы: корпус - желатин, краситель железа оксид черный (E172), титана диоксид (E171); крышечка - желатин, краситель железа оксид красный (E172), краситель железа оксид желтый (E172), титана диоксид (E171).
Состав чернил для нанесения надписи на капсуле: этанол, шеллак, бутанол, титана диоксид (E171), лак алюминиевый на основе индигокармина, этанол денатурированный (спирт метилированный).

Описание лекарственной формы

Капсулы: твердые, желатиновые, размер 2. Корпус — серый, непрозрачный; крышечка — светло-желтая, непрозрачная. Содержимое капсул — порошок от белого до желтовато-белого цвета. На капсуле имеется надпись — «ROCHE» (на корпусе) и «75 mg» светло-синего цвета (на крышечке).

Примечание: по истечении 5 лет хранения препарата могут наблюдаться признаки «старения» капсул, что может привести к их повышенной хрупкости или другим нарушениям физического состояния, которые не оказывают влияние на эффективность и безопасность препарата.

Фармакокинетика

Всасывание

Осельтамивира фосфат легко всасывается в ЖКТ и в высокой степени превращается в активный метаболит под действием печеночных и кишечных эстераз. Концентрации активного метаболита в плазме определяются в пределах 30 мин, T_max — 2–3 ч, более чем в 20 раз превышают концентрации пролекарства. Не менее 75% принятой внутрь дозы попадает в системный кровоток в виде активного метаболита, менее 5% — в виде исходного препарата. Плазменные концентрации как пролекарства, так и активного метаболита пропорциональны дозе и не зависят от приема пищи.

Распределение

Объем распределения (V_ss) активного метаболита — 23 л.

По данным исследований, проведенных на животных, после приема внутрь осельтамивира фосфата его активный метаболит обнаруживался во всех основных очагах инфекции (легкие, промывные воды бронхов, слизистая оболочка полости носа, среднее ухо и трахея) в концентрациях, обеспечивающих противовирусный эффект. Связь активного метаболита с белками плазмы — 3%. Связь пролекарства с белками плазмы — 42%, что недостаточно, чтобы служить причиной существенных лекарственных взаимодействий.

Метаболизм

Осельтамивира фосфат в высокой степени превращается в активный метаболит под действием эстераз, находящихся преимущественно в печени. Ни осельтамивира фосфат, ни активный метаболит не являются субстратами или ингибиторами изоферментов системы цитохрома Р450.

Выведение

Выводится (>90%), в виде активного метаболита преимущественно почками. Активный метаболит не подвергается дальнейшей трансформации и выводится почками (>99%) путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Почечный клиренс (18,8 л/ч) превышает скорость клубочковой фильтрации (7,5 л/ч), что указывает на то, что препарат выводится еще и путем канальцевой секреции. Через кишечник выводится менее 20% принятого препарата. Т_1/2 активного метаболита — 6–10 ч.

Особые гуппы пациентов

Нарушение функции почек. При применении Тамифлю^® (100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) у больных с различной степенью поражения почек AUC активного метаболита обратно пропорциональна снижению функции почек (см. «Способ применения и дозы», Особые гуппы пациентов).

Нарушение функции печени. Полученные in vitro и в исследованиях на животных данные об отсутствии значительного повышения AUC осельтамивира фосфата при нарушении функции печени легкой и средней степени тяжести были подтверждены и в клинических исследованиях (см. «Способ применения и дозы», Особые гуппы пациентов). Безопасность и фармакокинетика осельтамивира фосфата у пациентов с тяжелым нарушением функции печени не изучалась.

Пациенты пожилого и старческого возраста. У больных пожилого и старческого возраста (65–78 лет) экспозиция активного метаболита в равновесном состоянии на 25–35% выше, чем у более молодых пациентов при назначении аналогичных доз Тамифлю^®. T_1/2 препарата у больных пожилого и старческого возраста существенно не отличался от такового у более молодых пациентов. С учетом данных по экспозиции препарата и его переносимости больными пожилого и старческого возраста коррекция дозы при лечении и профилактике гиппа не требуется.

Дети ≥1 года. Фармакокинетику Тамифлю^® изучали у детей от 1 года до 16 лет в фармакокинетическом исследовании с однократным приемом препарата и в клиническом исследовании по изучению многократного приема препарата у небольшого числа детей 3–12 лет. Скорость выведения активного метаболита с поправкой на массу тела у детей младшего возраста выше чем у взрослых, что приводит к более низким значениям AUC по отношению к конкретной дозе. Прием препарата в дозе 2 мг/кг и однократных доз в 30 или 45 мг в соответствии с рекомендациями по дозированию для детей, приведенными в разделе «Способ применения и дозы», обеспечивает такую же AUC ОК, какая достигается у взрослых после однократного приема капсулы с 75 мг препарата (что эквивалентно примерно 1 мг/кг). Фармакокинетика осельтамивира у детей старше 12 лет такая же, как у взрослых.

Фармакодинамика

Механизм действия

Противовирусный препарат. Осельтамивира фосфат является пролекарством, его активный метаболит (осельтамивира карбоксилат, ОК) — эффективный и селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гиппа типа А и В — фермента, катализирующего процесс высвобождения вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновения в клетки эпителия дыхательных путей и дальнейшего распространения вируса в организме.

Тормозит рост вируса гиппа in vitro и подавляет репликацию вируса и его патогенность in vivo, уменьшает выделение вирусов гиппа А и В из организма. Исследования клинических изолятов вируса гиппа показали, что концентрация ОК, необходимая для ингибирования нейраминидазы на 50% (IC₅₀), составляет 0,1–1,3 нмоль для вируса гиппа А и 2,6 нмоль для вируса гиппа В. Согласно данным опубликованных исследований, медиана значений IC₅₀ для вируса гиппа В несколько выше и составляет 8,5 нмоль.

Клиническая эффективность

Клиническая эффективность Тамифлю^® продемонстрирована в исследованиях экспериментального гиппа у человека и в исследованиях III фазы при инфекции гиппа, возникшей в естественных условиях. В проведенных исследованиях Тамифлю^® не влиял на образование противогиппозных антител, в т.ч. на выработку антител в ответ на введение инактивированной вакцины против гиппа.

Исследования естественной гиппозной инфекции

В клинических исследованиях III фазы, проведенных в Северном полушарии в 1997–1998 годах во время сезонной инфекции гиппа, пациенты начинали получать Тамифлю^® не позднее 40 ч после появления первых симптомов гиппозной инфекции. 97% пациентов были инфицированы вирусом гиппа А и 3% пациентов — вирусом гиппа В. Тамифлю^® значительно сокращал период клинических проявлений гиппозной инфекции (на 32 ч). У пациентов с подтвержденным диагнозом гиппа, принимавших Тамифлю^®, тяжесть заболевания, выраженная как площадь под кривой для суммарного индекса симптомов, была на 38% меньше по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Более того, у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний Тамифлю^® снижал примерно на 50% частоту развития осложнений гиппа, требующих применения антибиотиков (бронхит, пневмония, синусит, средний отит). В этих клинических исследованиях III фазы были получены четкие доказательства эффективности препарата в отношении вторичных критериев эффективности, относящихся к антивирусной активности: Тамифлю^® вызывал как укорочение времени выделения вируса из организма, так и уменьшение площади под кривой «вирусные титры-время».

Данные, полученные в исследовании по терапии Тамифлю^® у больных пожилого и старческого возраста, показывают, что прием Тамифлю^® в дозе 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней сопровождался клинически значимым уменьшением медианы периода клинических проявлений гиппозной инфекции, аналогичным таковому у взрослых пациентов более молодого возраста, однако различия не достигли статистической значимости. В другом исследовании больные гиппом старше 13 лет, имевшие сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем, получали Тамифлю^® в том же режиме дозирования или плацебо. Отличий в медиане периода до уменьшения клинических проявлений гиппозной инфекции в гуппах Тамифлю^® и плацебо не было, однако период повышения температуры при приеме Тамифлю^® сокращался примерно на 1 день. Доля пациентов, выделяющих вирус на 2-й и 4-й день, становилась значительно меньше. Профиль безопасности Тамифлю^® у пациентов гуппы риска не отличался от такового в общей популяции взрослых пациентов.

Лечение гиппа у детей

У детей от 1 года до 12 лет (средний возраст 5,3 года), имевших лихорадку (≥37,8 °C) и один из симптомов со стороны дыхательной системы (кашель или ринит) в период циркуляции вируса гиппа среди населения, было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. 67% пациентов были инфицированы вирусом гиппа А и 33% пациентов — вирусом гиппа В. Препарат Тамифлю^® (при приеме не позднее 48 ч после появления первых симптомов гиппозной инфекции) значительно снижал продолжительность заболевания (на 35,8 ч) по сравнению с плацебо. Продолжительность заболевания определялась как время до купирования кашля, заложенности носа, исчезновения лихорадки, возвращения к обычной активности. В гуппе детей, получавших Тамифлю^®, частота острого среднего отита снижалась на 40% по сравнению с гуппой плацебо. Выздоровление и возвращение к обычной активности наступало почти на 2 дня раньше у детей, получавших Тамифлю^®, по сравнению с гуппой плацебо.

В другом исследовании участвовали дети 6–12 лет, страдающие бронхиальной астмой. 53,6% пациентов имели гиппозную инфекцию, подтвержденную серологически и/или в культуре. Медиана продолжительности заболевания в гуппе пациентов, получавших Тамифлю^®, значительно не снижалась. Но к последнему 6-му дню терапии Тамифлю^® объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) повышался на 10,8% по сравнению с 4,7% у пациентов, получавших плацебо (р=0,0148).

Профилактика гиппа у взрослых и подростков

Профилактическая эффективность Тамифлю^® при естественной гиппозной инфекции А и В была доказана в 3 отдельных клинических исследованиях III фазы.

В исследовании III фазы взрослые и подростки, которые были в контакте с больным членом семьи, начинали прием Тамифлю^® в течение двух дней после возникновения симптомов гиппа у членов семьи и продолжали его в течение 7 дней, что достоверно уменьшало частоту случаев гиппа у контактировавших лиц на 92%.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у непривитых и в целом здоровых взрослых 18–65 лет прием Тамифлю^® во время эпидемии гиппа существенно снижал заболеваемость гиппом (на 76%). Участники этого исследования принимали препарат в течение 42 дней.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у лиц пожилого и старческого возраста, находившихся в домах для престарелых, 80% из которых были привиты перед сезоном, когда проводилось исследование, Тамифлю^® достоверно снижал заболеваемость гиппом на 92%. В том же исследовании Тамифлю^® достоверно (на 86%) уменьшал частоту осложнений гиппа: бронхита, пневмонии, синусита. Участники данного исследования принимали препарат в течение 42 дней.

Во всех трех клинических исследованиях на фоне приема Тамифлю^® гиппом заболели около 1% пациентов.

В этих клинических исследованиях Тамифлю^® также значительно уменьшал частоту выделения вируса и предотвращал передачу вируса от одного члена семьи к другому.

Профилактика гиппа у детей

Профилактическая эффективность Тамифлю^® при естественной гиппозной инфекции была продемонстрирована в исследовании у детей от 1 года до 12 лет после контакта с заболевшим членом семьи или с кем-то из постоянного окружения. Основным параметром эффективности в этом исследовании была частота лабораторно подтвержденной гиппозной инфекции. В исследовании у детей, получавших Тамифлю^®, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь, в дозе от 30 до 75 мг 1 раз в день в течение 10 дней, и не выделявших вирус исходно, частота лабораторно подтвержденного гиппа уменьшилась до 4% (2/47) по сравнению с 21% (15/70) в гуппе плацебо.

Профилактика гиппа у лиц с ослабленным иммунитетом

Профилактическая эффективность Тамифлю^® при сезонной гиппозной инфекции была продемонстрирована в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у лиц с ослабленным иммунитетом (с участием 475 пациентов, включая 18 детей 12 лет и младше). У лиц с ослабленным иммунитетом, при отсутствии вирусовыделения исходно, профилактическое применение Тамифлю^® приводило к снижению частоты лабораторно подтвержденной гиппозной инфекции, сопровождающейся клинической симптоматикой, до 0,4% (1/232) по сравнению с 3% (7/231) в гуппе плацебо. Лабораторно подтвержденная гиппозная инфекция, сопровождающаяся клинической симптоматикой, диагностировалась при наличии температуры в полости рта выше 37,2 °C, кашля и/или острого ринита (все зарегистрированные в один и тот же день во время приема препарата/плацебо), а также положительного результата обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции на РНК вируса гиппа.

Резистентность

Клинические исследования

Риск появления вирусов гиппа со сниженной чувствительностью или резистентностью к препарату изучался в клинических исследованиях, спонсированных компанией Рош. У всех пациентов-носителей ОК-резистентного вируса носительство имело временный характер, не влияло на элиминацию вируса и не вызывало ухудшение клинического состояния.

^* Полное генотипирование не было проведено ни в одном из исследований.

При приеме Тамифлю^® с целью постконтактной профилактики (7 дней), профилактики контактировавших в семье (10 дней) и сезонной профилактики (42 дня) у лиц с нормальной функцией иммунной системы случаи резистентности к препарату не отмечены. В 12-недельном исследовании по сезонной профилактике у лиц с ослабленным иммунитетом случаи возникновения резистентности также не наблюдались.

Данные отдельных клинических случаев и наблюдательных исследований

У пациентов, не получавших осельтамивир, обнаружены возникающие в природных условиях мутации вирусов гиппа А и В, которые обладали сниженной чувствительностью к осельтамивиру. В 2008 году мутация по типу замены H275Y, приводящая к резистентности, была обнаружена более чем у 99% штаммов вируса 2008 H1N1, циркулирующих в Европе. Вирус гиппа 2009 H1N1 («свиной гипп») в большинстве случаев был чувствителен к осельтамивиру. Устойчивые к осельтамивиру штаммы обнаружены у лиц с нормальной функцией иммунной системы и лиц с ослабленным иммунитетом, принимавших осельтамивир. Степень снижения чувствительности к осельтамивиру и частота встречаемости подобных вирусов может отличаться в зависимости от сезона и региона. Устойчивость к осельтамивиру обнаружена у пациентов с пандемическим гиппом H1N1, получавших препарат как для лечения, так и для профилактики.

Частота встречаемости резистентности может быть выше у более молодых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Устойчивые к осельтамивиру лабораторные штаммы вирусов гиппа и вирусы гиппа от пациентов, получавших терапию осельтамивиром, несут мутации нейраминидазы N1 и N2. Мутации, приводящие к устойчивости, часто являются специфическими для подтипа нейраминидазы.

При принятии решения о применении Тамифлю^® следует учитывать сезонную чувствительность вируса гиппа к препарату (последнюю информацию можно найти на сайте ВОЗ).

Доклинические данные

Доклинические данные, полученные на основании стандартных исследований по изучению фармакологической безопасности, генотоксичности и хронической токсичности, не выявили особую опасность для человека.

Канцерогенность: результаты 3 исследований по выявлению канцерогенного потенциала (двух 2-летних исследований на крысах и мышах для осельтамивира и одного 6-месячного исследования на трансгенных мышах Tg:AC для активного метаболита) были отрицательными.

Мутагенность: стандартные генотоксические тесты для осельтамивира и активного метаболита были отрицательными.

Влияние на фертильность: осельтамивир в дозе 1500 мг/кг/сут не влиял на генеративную функцию самцов и самок крыс.

Тератогенность: в исследованиях по изучению тератогенности осельтамивира в дозе до 1500 мг/кг/сут (на крысах) и до 500 мг/кг/сут (на кроликах) влияние на эмбрио-фетальное развитие не обнаружено. В исследованиях по изучению антенатального и постнатального периодов развития у крыс при введении осельтамивира в дозе 1500 мг/кг/сут наблюдалось увеличение периода родов: предел безопасности между экспозицией для человека и максимальной не оказывающей эффекта дозой у крыс (500 мг/кг/сут) для осельтамивира выше в 480 раз, а для его активного метаболита — в 44 раза. Экспозиция у плода составляла 15–20% от таковой у матери.

Прочее: осельтамивир и активный метаболит проникают в молоко лактирующих крыс. Согласно оганиченным данным осельтамивир и его активный метаболит проникают в гудное молоко человека. По результатам экстраполяции данных, полученных в исследованиях у животных, их количество в гудном молоке может составлять 0,01 мг/сут и 0,3 мг/сут соответственно.

Примерно у 50% протестированных морских свинок при введении максимальных доз активной субстанции осельтамивира наблюдалась сенсибилизация кожи в виде эритемы. Также выявлено обратимое раздражение глаз у кроликов. В то время как очень высокие пероральные однократные дозы (657 мг/кг и выше) осельтамивира фосфата не оказывали влияние на взрослых крыс, данные дозы оказывали токсическое действие на незрелых 7-дневных детенышей крыс, в том числе приводили к гибели животных. Нежелательные эффекты не наблюдались при хроническом введении в дозе 500 мг/кг/сут с 7-го по 21-й день постнатального периода.

Побочные действия

Клинические исследования

Общий профиль безопасности Тамифлю^® в клинических исследованиях основан на данных 2647 взрослых/подростков и 858 детей, получавших Тамифлю^® для лечения гиппа, а также данных 1945 взрослых/подростков и 148 детей, получавших Тамифлю^® для профилактики гиппа. В исследованиях по лечению гиппа у взрослых/подростков самыми частыми нежелательными реакциями (HP) были тошнота, рвота и головная боль. Большинство HP возникали в 1-й или 2-й день лечения и проходили самостоятельно в течение 1–2 дней. В исследованиях по профилактике гиппа у взрослых и подростков самыми частыми HP были тошнота, рвота, головная боль и боль. У детей наиболее часто встречалась рвота. Описанные HP в большинстве случаев не требовали отмены препарата.

Лечение и профилактика гиппа у взрослых и подростков

В таблице 4 представлены HP, возникавшие наиболее часто (≥1%) при приеме рекомендованной дозы Тамифлю^® в исследованиях по профилактике и лечению гиппа у взрослых и подростков (75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней для лечения и 75 мг 1 раз в сутки до 6 нед для профилактики), и частота которых как минимум на 1% выше по сравнению с плацебо. В исследования по лечению гиппа вошли взрослые/подростки без сопутствующей патологии и пациенты гуппы риска, т.е. с высоким риском развития осложнений гиппа (пациенты пожилого и старческого возраста, пациенты с хроническими заболеваниями сердца или органов дыхания). В целом профиль безопасности у пациентов гуппы риска соответствовал таковому у взрослых/подростков без сопутствующей патологии.

В исследованиях по профилактике гиппа профиль безопасности у пациентов, получавших рекомендованную дозу Тамифлю^® (75 мг 1 раз в сутки до 6 нед), не отличался от такового в исследованиях по лечению гиппа, несмотря на более длительный прием препарата.

Таблица 4

Процент взрослых/подростков с HP, возникавшими с частотой ≥1% в гуппе осельтамивира в исследованиях по лечению и профилактике гиппозной инфекции (различие с плацебо ≥1%)

^* Категория частоты представлена только для гуппы осельтамивира. Для оценки частоты НР использованы следующие категории частоты: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10).

Далее представлены нежелательные явления, которые возникали с частотой ≥1% у взрослых и подростков, получавших осельтамивир в исследованиях по лечению (n=2647) и профилактике (n=1945) гиппозной инфекции. Данные нежелательные явления либо более часто наблюдались у пациентов, получавших плацебо, либо различия в частоте между гуппами осельтамивира и плацебо составили менее 1%.

Со стороны ЖКТ (Тамифлю^® против плацебо): лечение — диарея (6 против 7%), боль в животе (включая боль в верхней части живота, 2 против 3%); профилактика — диарея (3 против 4%), боль в верхней части живота (2 против 2%), диспепсия (1 против 1%).

Инфекции и инвазии (Тамифлю^® против плацебо): лечение — бронхит (3 против 4%), синусит (1 против 1%), простой герпес (1 против 1%); профилактика — назофарингит (4 против 4%), инфекции верхних дыхательных путей (3 против 3%), гиппозная инфекция (2 против 3%).

Общие расстройства (Тамифлю^® против плацебо): лечение — головокружение (включая вертиго, 2 против 3%); профилактика — усталость (7 против 7%), пирексия (2 против 2%), гиппоподобное заболевание (1 против 2%), головокружение (1 против 1%), боль в конечности (1 против 1%).

Со стороны нервной системы (Тамифлю^® против плацебо): лечение — бессонница (1 против 1%); профилактика — бессонница (1 против 1%).

Со стороны дыхательной системы, органов гудной клетки и средостения (Тамифлю^® против плацебо): лечение — кашель (2 против 2%), заложенность носа (1 против 1%); профилактика — заложенность носа (7 против 7%), ангина (5 против 5%), кашель (5 против 6%), ринорея (1 против 1%).

Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани (Тамифлю^® против плацебо): профилактика — боль в спине (2 против 3%), артралгия (1 против 2%), миалгия (1 против 1%).

Со стороны половых органов и молочной железы (Тамифлю^® против плацебо): профилактика — дисменорея (3 против 3%).

Лечение и профилактика гиппозной инфекции лиц пожилого и старческого возраста

Профиль безопасности у 942 пациентов пожилого и старческого возраста, получавших Тамифлю^® или плацебо, клинически не отличался от такового у лиц более молодого возраста (до 65 лет).

Профилактика гиппозной инфекции у пациентов с ослабленным иммунитетом

В 12-недельном исследовании по профилактике гиппа с участием 475 пациентов с ослабленным иммунитетом (включая 18 детей от 1 года до 12 лет), у пациентов, принимавших Тамифлю^® (n=238), профиль безопасности соответствовал описанному ранее в исследованиях по профилактике гиппа.

Лечение и профилактика гиппозной инфекции у детей

В исследованиях по лечению гиппа участвовали в общей сложности 1480 детей (включая 698 детей без сопутствующих заболеваний от 1 года до 2 лет и пациентов с бронхиальной астмой 6–12 лет). 858 пациентов получали лечение Тамифлю^® в виде суспензии. В исследованиях по лечению естественной гиппозной инфекции у детей от 1 года до 12 лет HP при применении осельтамивира (n=858), отмеченной с частотой ≥1% и как минимум на 1% чаще по сравнению с плацебо (n=622), была рвота.

В исследовании по постконтактной профилактике в домашних условиях (n=99) и в отдельном 6-недельном исследовании по профилактике (n=49) у детей, получавших рекомендованную дозу Тамифлю^® 1 раз в сутки, наиболее часто встречалась рвота (8% в гуппе осельтамивира против 2% в гуппе, не получавшей профилактическое лечение). Тамифлю^® хорошо переносился в этих исследованиях, зарегистрированные нежелательные явления соответствовали описанным ранее в исследованиях по лечению гиппа у детей.

Далее представлены нежелательные явления, отмеченные у детей с частотой ≥1% в исследованиях по лечению гиппа (n=858) или с частотой ≥5% в исследованиях по профилактике гиппа (n=148). Данные нежелательные явления более часто наблюдались в гуппе плацебо/отсутствие профилактики, различия между гуппами осельтамивира и плацебо/отсутствие профилактики составили менее 1%.

Со стороны ЖКТ (Тамифлю^® против плацебо): лечение — диарея (9 против 9%), тошнота (4 против 4%), боль в животе (включая боль в верхней части живота, 3 против 3%).

Инфекции и инвазии (Тамифлю^® против плацебо): лечение — средний отит (5 против 8%), бронхит (2 против 3%), пневмония (1 против 3%), синусит (1 против 2%).

Со стороны дыхательной системы, органов гудной клетки и средостения (Тамифлю^® против плацебо): лечение — астма (включая обострение, 3 против 4%), носовое кровотечение (2 против 2%); профилактика — кашель (12 против 26%), заложенность носа (11 против 20%).

Со стороны кожи и подкожных тканей (Тамифлю^® против плацебо): лечение — дерматит (включая аллергический и атопический дерматит, 1 против 2%).

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения (Тамифлю^® против плацебо): лечение — боль в ухе (1 против 1%).

Со стороны органа зрения (Тамифлю^® против плацебо): лечение — конъюнктивит (включая покраснение глаз, выделения из глаза и боль в глазах, 1 против <1%).

Дополнительные нежелательные явления, отмеченные в исследованиях по лечению гиппа у детей, не соответствовавшие описанным выше критериям.

Со стороны крови и лимфатической системы (Тамифлю^® против плацебо): лечение — лимфаденопатия (<1 против 1%).

Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения (Тамифлю^® против плацебо): лечение — повреждение барабанной перепонки (<1 против 1%).

Постмаркетинговое наблюдение

Далее представлены нежелательные явления при применении Тамифлю^®, которые наблюдались в период постмаркетингового наблюдения. Частота данных нежелательных явлений и/или причинно-следственная связь с применением препарата Тамифлю^® не может быть установлена, т.к. неизвестен истинный размер популяции в виду добровольного характера сообщений.

Со стороны кожи и подкожных тканей: реакции гиперчувствительности — дерматит, кожная сыпь, экзема, крапивница, мультиформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, аллергия, анафилактические и анафилактоидные реакции, отек Квинке.

Со стороны печени и желчевыводящих путей: гепатит, увеличение активности печеночных ферментов у пациентов с гиппоподобными симптомами, получавших Тамифлю^®.

Со стороны нервно-психической сферы: у пациентов (в основном у детей и подростков), принимавших Тамифлю^® с целью лечения гиппа, были зарегистрированы судороги и делирий (включая такие симптомы, как нарушение сознания, дезориентация во времени и пространстве, анормальное поведение, бред, галлюцинации, возбуждение, тревога, ночные кошмары). Эти случаи редко сопровождались опасными для жизни действиями. Роль Тамифлю^® в развитии этих явлений неизвестна. Подобные психоневрологические нарушения также отмечены у пациентов с гиппом, не получавших Тамифлю^®.

Со стороны ЖКТ: желудочно-кишечные кровотечения после приема Тамифлю^® (в частности, нельзя исключить связь между явлениями геморрагического колита и приемом Тамифлю^®, поскольку указанные явления исчезали как после выздоровления пациента от гиппа, так и после отмены препарата).

Со стороны органа зрения: нарушение зрения.

Со стороны сердца: аритмия.

Взаимодействия

Клинически значимые лекарственные взаимодействия маловероятны по данным фармакологических и фармакокинетических исследований.

Осельтамивира фосфат в высокой степени превращается в активный метаболит под действием эстераз, в основном расположенных в печени. Лекарственные взаимодействия, обусловленные конкуренцией за связывание с активными центрами эстераз, в литературных источниках широко не представлены. Низкая степень связывания осельтамивира и активного метаболита с белками плазмы не дают оснований предполагать наличие взаимодействий, связанных с вытеснением ЛС из связи с белками.

Исследования in vitro показывают, что ни осельтамивира фосфат, ни его активный метаболит не являются предпочтительным субстратом для полифункциональных оксидаз системы цитохрома Р450 или для глюкуронилтрансфераз (см. «Фармакокинетика»). Оснований для взаимодействия с пероральными контрацептивами нет. Циметидин, неспецифический ингибитор изоферментов системы цитохрома Р450 и конкурирующий в процессе канальцевой секреции с препаратами щелочного типа и катионами, не влияет на плазменные концентрации осельтамивира и его активного метаболита.

Маловероятны клинически значимые межлекарственные взаимодействия, связанные с конкуренцией за канальцевую секрецию, принимая во внимание резерв безопасности для большинства подобных препаратов, пути выведения активного метаболита осельтамивира (клубочковая фильтрация и анионная канальцевая секреция), а также выводящую способность каждого из путей. Пробенецид приводит к увеличению AUC активного метаболита осельтамивира примерно в 2 раза (за счет снижения активной канальцевой секреции в почках). Однако коррекция дозы при одновременном применении с пробенецидом не требуется, учитывая резерв безопасности активного метаболита.

Одновременный прием с амоксициллином не влияет на плазменные концентрации осельтамивира и его компонентов, демонстрируя слабую конкуренцию за выведение путем анионной канальцевой секреции.

Одновременный прием с парацетамолом не влияет на плазменные концентрации осельтамивира и его активного метаболита или парацетамола.

Фармакокинетических взаимодействий между осельтамивиром, его основным метаболитом не обнаружено при одновременном приеме с парацетамолом, ацетилсалициловой кислотой, циметидином, антацидными средствами (магния и алюминия гидроксид, кальция карбонат), варфарином, римантадином или амантадином.

В клинических исследованиях III фазы Тамифлю^® назначали с часто применяемыми препаратами, такими как ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл), тиазидные диуретики (бендрофлуметиазид), антибиотики (пенициллин, цефалоспорины, азитромицин, эритромицин и доксициклин), блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (ранитидин, циметидин), бета-адреноблокаторы (пропранолол), ксантины (теофиллин), симпатомиметики (псевдоэфедрин), опиаты (кодеин), кортикостероиды, ингаляционные бронхолитики и ненаркотические анальгетики (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и парацетамол). Изменения характера или частоты нежелательных явлений при этом не наблюдались.

Передозировки

Описаны случаи передозировки в ходе клинических исследований и при постмаркетинговом применении Тамифлю^®. В большинстве случаев передозировка не сопровождалась какими-либо нежелательными явлениями. В остальных случаях симптомы передозировки соответствовали нежелательным явлениям, представленным в разделе «Побочные действия».

Фармакологическое действие

Механизм действия

Противовирусный препарат. Осельтамивира фосфат является пролекарством, его активный метаболит (осельтамивира карбоксилат, ОК) - эффективный и селективный ингибитор нейраминидазы вирусов гиппа типа А и В - фермента, катализирующего процесс высвобождения вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток, их проникновения в клетки эпителия дыхательных путей и дальнейшего распространения вируса в организме.

Тормозит рост вируса гиппа in vitro и подавляет репликацию вируса и его патогенность in vivo, уменьшает выделение вирусов гиппа А и В из организма. Концентрация ОК, необходимая для ингибирования нейраминидазы на 50% (IС₅₀), составляет 0.1-1.3 нМ для вируса гиппа А и 2.6 нМ для вируса гиппа В. Медиана значений IС₅₀ для вируса гиппа В несколько выше и составляет 8.5 нМ.

Клиническая эффективность

В проведенных исследованиях Тамифлю^® не оказывал влияния на образование противогиппозных антител, в т.ч. на выработку антител в ответ на введение инактивированной вакцины против гиппа.

Исследования естественной гиппозной инфекции

В клинических исследованиях, проведенных во время сезонной инфекции гиппа, пациенты начинали получать Тамифлю^® не позднее 40 ч после появления первых симптомов гиппозной инфекции. 97% пациентов были инфицированы вирусом гиппа А и 3% пациентов - вирусом гиппа В. Тамифлю^® значительно сокращал период клинических проявлений гиппозной инфекции (на 32 ч). У пациентов с подтвержденным диагнозом гиппа, принимавших Тамифлю^®, тяжесть заболевания, выраженная как площадь под кривой для суммарного индекса симптомов, была на 38% меньше по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Более того, у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний Тамифлю^® снижал примерно на 50% частоту развития осложнений гиппа, требующих применения антибиотиков (бронхита, пневмонии, синусита, среднего отита). Были получены четкие доказательства эффективности препарата в отношении вторичных критериев эффективности, относящихся к антивирусной активности: Тамифлю^® вызывал как укорочение времени выделения вируса из организма, так и уменьшение площади под кривой "вирусные титры-время".

Данные, полученные в исследовании по терапии Тамифлю^® у пациентов пожилого и старческого возраста, показывают, что прием Тамифлю^® в дозе 75 мг 2 раза/сут в течение 5 дней сопровождался клинически значимым уменьшением медианы периода клинических проявлений гиппозной инфекции, аналогичным таковому у взрослых пациентов более молодого возраста, однако различия не достигли статистической значимости. В другом исследовании больные гиппом старше 13 лет, имевшие сопутствующие хронические заболевания сердечно-сосудистой и/или дыхательной систем, получали Тамифлю^® в том же режиме дозирования или плацебо. Отличий в медиане периода до уменьшения клинических проявлений гиппозной инфекции в гуппах Тамифлю^® и плацебо не было, однако период повышения температуры при приеме Тамифлю^® сокращался примерно на 1 день. Доля пациентов, выделяющих вирус на 2-й и 4-й день, становилась значительно меньше. Профиль безопасности Тамифлю^® у пациентов гуппы риска не отличался от такового в общей популяции взрослых пациентов.

Лечение гиппа у детей

У детей в возрасте 1-12 лет (средний возраст 5.3 года), имевших лихорадку (≥37.8°С) и один из симптомов со стороны дыхательной системы (кашель или ринит) в период циркуляции вируса гиппа среди населения, было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. 67% пациентов были инфицированы вирусом гиппа А и 33% пациентов - вирусом гиппа В. Препарат Тамифлю^® (при приеме не позднее 48 ч после появления первых симптомов гиппозной инфекции) значительно снижал продолжительность заболевания (на 35.8 ч) по сравнению с плацебо. Продолжительность заболевания определялась как время до купирования кашля, заложенности носа, исчезновения лихорадки, возвращения к обычной активности. В гуппе детей, получавших Тамифлю^®, частота острого среднего отита снижалась на 40% по сравнению с гуппой плацебо. Выздоровление и возвращение к обычной активности наступало почти на 2 дня раньше у детей, получавших Тамифлю^®, по сравнению с гуппой плацебо.

В другом исследовании участвовали дети в возрасте 6-12 лет, страдающие бронхиальной астмой; 53.6% пациентов имели гиппозную инфекцию, подтвержденную серологически и/или в культуре. Медиана продолжительности заболевания в гуппе пациентов, получавших Тамифлю^®, значительно не снижалась. Но к последнему 6 дню терапии Тамифлю^® объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ₁) повышался на 10.8% по сравнению с 4.7% у пациентов, получавших плацебо (р=0.0148).

Профилактика гиппа у взрослых и подростков

Профилактическая эффективность Тамифлю^® при естественной гиппозной инфекции А и В была доказана в 3 отдельных клинических исследованиях III фазы. На фоне приема Тамифлю^® гиппом заболели около 1% пациентов.Тамифлю^® также значительно уменьшал частоту выделения вируса из дыхательных путей и предотвращал передачу вируса от одного члена семьи к другому.

Взрослые и подростки, которые были в контакте с больным членом семьи, начинали прием Тамифлю^® в течение двух дней после возникновения симптомов гиппа у членов семьи и продолжали его в течение 7 дней, что достоверно уменьшало частоту случаев гиппа у контактировавших лиц на 92%.

У непривитых и в целом здоровых взрослых в возрасте 18-65 лет прием Тамифлю^® во время эпидемии гиппа существенно снижал заболеваемость гиппом (на 76%). Пациенты принимали препарат в течение 42 дней.

У лиц пожилого и старческого возраста, находившихся в домах для престарелых, 80% из которых были привиты перед сезоном, когда проводилось исследование, Тамифлю^® достоверно снижал заболеваемость гиппом на 92%. В том же исследовании Тамифлю^® достоверно (на 86%) уменьшал частоту осложнений гиппа: бронхита, пневмонии, синусита. Пациенты принимали препарат в течение 42 дней.

Профилактика гиппа у детей

Профилактическая эффективность Тамифлю^® при естественной гиппозной инфекции была продемонстрирована в исследовании у детей в возрасте от 1 года до 12 лет после контакта с заболевшим членом семьи или с кем-то из постоянного окружения. Основным параметром эффективности была частота лабораторно подтвержденной гиппозной инфекции. У детей, получавших Тамифлю^® /порошок для приготовления суспензии для приема внутрь/ в дозе от 30 до 75 мг 1 раз/сут в течение 10 дней, и не выделявших вирус исходно, частота лабораторно подтвержденного гиппа уменьшилась до 4% (2/47) по сравнению с 21% (15/70) в гуппе плацебо.

Профилактика гиппа у лиц с ослабленным иммунитетом

У лиц с ослабленным иммунитетом при сезонной гиппозной инфекции и при отсутствии вирусовыделения исходно, профилактическое применение Тамифлю^® приводило к снижению частоты лабораторно подтвержденной гиппозной инфекции, сопровождающейся клинической симптоматикой, до 0.4% (1/232) по сравнению с 3% (7/231) в гуппе плацебо. Лабораторно подтвержденная гиппозная инфекция, сопровождающаяся клинической симптоматикой, диагностировалась при наличии температуры в полости рта выше 37.2°С, кашля и/или острого ринита (все зарегистрированные в один и тот же день во время приема препарата/плацебо), а также положительного результата обратно-транскриптазной полимеразной цепной реакции на РНК вируса гиппа.

Резистентность

Клинические исследования

Риск появления вирусов гиппа со сниженной чувствительностью или резистентностью к препарату изучался в клинических исследованиях, спонсированных компанией Рош. У всех пациентов-носителей ОК-резистентного вируса носительство имело временный характер, не влияло на элиминацию вируса и не вызывало ухудшения клинического состояния.

* Полное генотипирование не было проведено ни в одном из исследований.

При приеме Тамифлю^® с целью постконтактной профилактики (7 дней), профилактики контактировавших в семье (10 дней) и сезонной профилактики (42 дня) у лиц с нормальной функцией иммунной системы случаев резистентности к препарату не отмечено.

В 12-недельном исследовании по сезонной профилактике у лиц с ослабленным иммунитетом случаев возникновения резистентности также не наблюдалось.

Данные отдельных клинических случаев и наблюдательных исследований

У пациентов, не получавших осельтамивир, обнаружены возникающие в природных условиях мутации вирусов гиппа А и В, которые обладали сниженной чувствительностью к осельтамивиру. В 2008 году мутация по типу замены H275Y, приводящая к резистентности, была обнаружена более чем у 99% штаммов вируса 2008 H1N1, циркулирующих в Европе. Вирус гиппа 2009 H1N1 ("свиной гипп") в большинстве случаев был чувствителен к осельтамивиру. Устойчивые к осельтамивиру штаммы обнаружены у лиц с нормальной функцией иммунной системы и лиц с ослабленным иммунитетом, принимавших осельтамивир. Степень снижения чувствительности к осельтамивиру и частота встречаемости подобных вирусов может отличаться в зависимости от сезона и региона. Устойчивость к осельтамивиру обнаружена у пациентов с пандемическим гиппом H1N1, получавших препарат как для лечения, так и для профилактики.

Частота встречаемости резистентности может быть выше у более молодых пациентов и пациентов с ослабленным иммунитетом. Устойчивые к осельтамивиру лабораторные штаммы вирусов гиппа и вирусы гиппа от пациентов, получавших терапию осельтамивиром, несут мутации нейраминидазы N1 и N2. Мутации, приводящие к устойчивости, часто являются специфическими для подтипа нейраминидазы.

При принятии решения о применении Тамифлю^® следует учитывать сезонную чувствительность вируса гиппа к препарату (последнюю информацию можно найти на сайте ВОЗ).

Доклинические данные

Доклинические данные, полученные на основании стандартных исследований по изучению фармакологической безопасности, генотоксичности и хронической токсичности, не выявили особой опасности для человека.

Канцерогенность: результаты 3 исследований по выявлению канцерогенного потенциала (двух 2-летних исследований на крысах и мышах для осельтамивира и одного 6-месячного исследования на трансгенных мышах Tg:AC для активного метаболита) были отрицательными.

Мутагенность: стандартные генотоксические тесты для осельтамивира и активного метаболита были отрицательными.

Влияние на фертильность: осельтамивир в дозе 1500 мг/кг/сут не влиял на генеративную функцию самцов и самок крыс.

Тератогенность: в исследованиях по изучению тератогенности осельтамивира в дозе до 1500 мг/кг/сут (на крысах) и до 500 мг/кг/сут (на кроликах) влияния на эмбриональное развитие не обнаружено. В исследованиях по изучению антенатального и постнатального периодов развития у крыс при введении осельтамивира в дозе 1500 мг/кг/сут наблюдалось увеличение периода родов: предел безопасности между экспозицией для человека и максимальной не оказывающей эффекта дозой у крыс (500 мг/кг/сут) для осельтамивира выше в 480 раз, а для его активного метаболита - в 44 раза. Экспозиция у плода составляла 15-20% от таковой у матери.

Прочее: осельтамивир и активный метаболит проникают в молоко лактирующих крыс. Согласно оганиченным данным осельтамивир и его активный метаболит проникают в гудное молоко человека. По результатам экстраполяции данных, полученных в исследованиях у животных, их количество в гудном молоке может составлять 0.01 мг/сут и 0.3 мг/сут, соответственно.

Примерно у 50% протестированных морских свинок при введении максимальных доз активной субстанции осельтамивира наблюдалась сенсибилизация кожи в виде эритемы. Также выявлено обратимое раздражение глаз у кроликов.

В то время как очень высокие пероральные однократные дозы (657 мг/кг и выше) осельтамивира фосфата не оказывали влияния на взрослых крыс, данные дозы оказывали токсическое действие на незрелых 7-дневных детенышей крыс, в т.ч. приводили к гибели животных. Нежелательных эффектов не наблюдалось при хроническом введении в дозе 500 мг/кг/сут с 7 по 21 день постнатального периода.

Источники

1. Государственный реестр лекарственных средств;

2. Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (ATX);

3. Международная классификация болезней 10-го пересмотра;

4. Официальная инструкция производителя

Характеристики