В случае наличия одного из перечисленных ниже состояний/заболеваний/факторов риска необходимо обсудить с пациенткой целесообразность применения препарата Евра®.

В случае возникновения обострения или появления первых признаков любого из данных состояний, заболеваний или факторов риска пациентка должна проконсультироваться со своим врачом по поводу необходимости отмены применения препарата Евра®.

Отсутствуют клинические данные, свидетельствующие о том, что пластырь трансдермальный безопаснее во всех отношениях, чем комбинированные пероральные контрацептивы (КОК).

Евра® не показана для применения во время беременности.

Риск возникновения венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Применение любых комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) увеличивает риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в сравнении с отсутствием их применения. Препараты, которые содержат в своем составе левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон, связаны с наименьшим риском ВТЭ. У КГК, таких как Евра®, риск развития ВТЭ может быть повышен в 2 раза. Решение о применении КГК с повышенным риском ВТЭ должно приниматься только после обсуждения с пациенткой, чтобы убедиться, что пациентка понимает риск возникновения ВТЭ при применении Евра®, как имеющиеся факторы риска влияют на этот риск, и что риск развития ВТЭ у пациентки наиболее высок в первый год применения. Имеются также свидетельства того, что риск ВТЭ увеличивается при возобновлении применения КГК после перерыва в применении в 4 недели или более.

Риск возникновения ВТЭ на фоне применения КГК меньше в сравнении с риском развития ВТЭ в период беременности и родов.

При ВТЭ летальный исход возможен в 1-2% случаев.

Крайне редко сообщается о случаях тромбоза у пациенток, принимающих КГК, в других кровеносных сосудах, например, печеночных, мезентериальных, почечных или сосудов сетчатки глаза.

Факторы риска для ВТЭ

Риск возникновения венозных тромбоэмболических осложнений у пациенток, принимающих КГК, может существенно повыситься у пациенток с дополнительными факторами риска, особенно при наличии нескольких факторов риска (см. таблицу).

Применение препарата Евра® противопоказано пациенткам с множественными факторами риска, которые значительно повышают степень риска развития венозного тромбоза. Если у пациентки имеется более одного фактора риска, возможно, что риск является более высоким, чем сумма рисков отдельных факторов - в данном случае необходимо принимать во внимание общий риск возникновения ВТЭ. Если риск превышает пользу, то назначать КГК пациентке не следует.

Таблица: Факторы риска для ВТЭ

Фактор риска Комментарии

Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2) Риск повышается, главным образом, с ростом индекса массы тела. Особенно важно учитывать наличие также и других факторов риска.

Длительная иммобилизация, полостная хирургическая операция, оперативные вмешательства на нижних конечностях или в области малого таза, нейрохирургические операции или обширная травма.

Примечание: временная иммобилизация, включая авиаперелет длительностью более 4 ч, может быть также риском развития ВТЭ, в частности, у пациенток с другими факторами риска в наличии В указанных случаях трансдермальный пластырь следует удалить (в случае плановой операции за четыре недели до оперативного вмешательства) и в течение двух недель после восстановления способности самостоятельно передвигаться. Для предупреждения незапланированной беременности должен использоваться иной способ контрацепции.

Следует рассмотреть вопрос о применении антикоагулянтной терапии в случае, если прием препарата Евра® не был заблаговременно отменен.

Семейный анамнез, отягощенный по тромбоэмболическим осложнениям (эпизоды венозной тромбоэмболии, развившиеся когда-либо у брата или сестры, или родителей в относительно раннем возрасте) При подозрении на наличие наследственной предрасположенности перед принятием решения о применении любого из КГК пациентку следует направить к специалисту для консультации.

Другие медицинские показания, связанные с ВТЭ Рак, системная красная волчанка, гемолитико- уремический синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона или язвенный колит) и серповидно- клеточная анемия.

Увеличение возраста В особенности старше 35 лет.

Единое мнение по поводу потенциальной роли варикозного расширения вен и тромбофлебита поверхностных вен в развитии тромбоза вен отсутствует.

Повышенный риск тромбоэмболии имеется в течение первых 6 недель послеродового периода.

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии)

В случае развития симптомов пациентке следует порекомендовать обратиться за неотложной медицинской помощью, а также проинформировать врача о применении КГК.

Симптомы тромбоза глубоких вен:

- односторонний отек нижней конечности или область вдоль вены;

- боль или болезненность, дискомфорт при ходьбе или в вертикальном положении;

- локальное повышение температуры, покраснение или изменение окраски кожных покровов на нижней конечности.

Симптомы эмболии легочной артерии могут включать в себя:

- внезапное возникновение необъяснимой одышки или тахипноэ;

- внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем;

- острые боли в груди;

- тяжелые предобморочные состояния или головокружение;

- частое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например, «одышка», «кашель») являются неспецифическими и могут быть неверно истолкованы как признаки других более часто встречающихся и менее тяжелых заболеваний (например, инфекции дыхательных путей).

Другие признаки окклюзии сосудов могут включать: внезапную боль, припухлость и незначительный цианоз конечности.

В случае возникновения окклюзии возможны глазные симптомы: безболезненная нечеткость зрения, которая может прогрессировать до полной потери зрения. Иногда потеря зрения может произойти почти сразу.

Риск артериальной тромбоэмболии (АТЭ)

Эпидемиологические исследования связали применение КГК с увеличением риска артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушением мозгового кровообращения (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальные тромбоэмболические осложнения могут иметь летальный исход.

Факторы риска АТЭ

Риск артериальных тромбоэмболический осложнений или нарушений мозгового кровообращения у пациенток, принимающих КГК, повышается при наличии факторов риска (см. таблицу). Применение препарата Евра® противопоказано пациенткам с наличием одного серьезного или множественных факторов риска для АТЭ, которые значительно повышают степень риска развития артериального тромбоза. Если у пациентки имеется более одного фактора риска, возможно, что риск является более высоким, чем сумма рисков отдельных факторов - в данном случае необходимо принимать во внимание общий риск пациентки. Если риск превышает пользу, то назначать КГК пациентке не следует.

Таблица: Факторы риска для АТЭ

Фактор риска Комментарии

Увеличение возраста В особенности старше 35 лет.

Курение Женщинам следует рекомендовать отказаться от курения, если они планируют принимать КГК. Женщинам старше 35 лет, продолжающим курить, необходимо настоятельно рекомендовать использовать другой способ контрацепции.

Артериальная гипертензия

Ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2) Риск повышается, главным образом, с ростом индекса массы тела. Особенно важно учитывать наличие также и других факторов риска.

Семейный анамнез, отягощенный по тромбоэмболическим осложнениям (артериальная тромбоэмболия, развившаяся когда-либо у брата или сестры, или родителей в сравнительно молодом возрасте, т.е. младше 50 лет) При подозрении на наличие наследственной предрасположенности перед принятием решения о применении любого из КГК пациентку следует направить к специалисту для консультации.

Мигрень Увеличение частоты или тяжести мигрени в период применения КГК (что может предшествовать цереброваскулярным нарушениям) является основанием для немедленного прекращения применения вышеуказанных препаратов.

Другие медицинские показания, связанные с нежелательными сосудистыми осложнениями Сахарный диабет, гипергомоцистеинемия, клапанный порок сердца, и мерцательная аритмия, дислипопротеинемия, системная красная волчанка.

Симптомы АТЭ

В случае возникновения симптомов пациентке следует порекомендовать обратиться за неотложной медицинской помощью, а также проинформировать врача о применении КГК.

Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать в себя:

- внезапное онемение или слабость мышц лица, руки или ноги, как правило, на одной стороне тела;

- внезапные проблемы при ходьбе, головокружение, потерю равновесия или координации;

- внезапную спутанность сознания, затруднение речи или понимания речи;

- внезапная одно- или двухсторонняя потеря зрения или нарушение зрения;

- внезапную, тяжелую или продолжительную головную боль без установленной причины;

- потерю сознания или обморок с судорогами или без таковых.

Нестойкость симптомов свидетельствует о том, что данное осложнение является транзиторной ишемической атакой.

Симптомы инфаркта миокарда включают в себя:

- боль, дискомфорт, давление, тяжесть, чувство сжатия или распирания в груди, руке или ниже грудины;

- дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руку, желудок;

- чувство расширения, диспепсию или чувство удушья;

- потливость, тошноту, рвоту или головокружение;

- выраженную слабость, тревогу или одышку;

- учащённое сердцебиение и аритмию.

Опухоли

В некоторых эпидемиологических исследованиях сообщалось о повышенном риске развития рака шейки матки у пациенток, длительно принимающих КОК, но остается неразрешенным вопрос о том, насколько этот вывод объясняется затрудняющим интерпретацию особенностями полового поведения и других факторов, таких как вирус папилломы человека (ВПЧ).

Согласно результатам мета-анализа 54 эпидемиологических исследований, риск выявления рака молочной железы (РМЖ) у женщин, в настоящее время принимающих КОК, слегка повышен (RR = 1,24). Избыточный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приёма КОК. Поскольку РМЖ редко встречается у женщин младше 40 лет, избыточное число случаев диагностики РМЖ у женщин, получающих и недавно получавших КОК, является низким по сравнению с общим риском РМЖ. У женщин, когда-либо применявших КОК, выявляются более ранние клинические стадии РМЖ. Повышение риска РМЖ может быть связано с более ранней диагностикой РМЖ у принимающих КОК, биологическими эффектами КОК или комбинацией этих факторов.

В редких случаях доброкачественные опухоли печени и, еще реже злокачественные опухоли печени, были зарегистрированы у принимающих КОК. В отдельных случаях эти опухоли приводили к угрожающим жизни внутрибрюшинным кровотечениям. Поэтому при дифференциальной диагностике в случае выраженных болей в верхней части живота, увеличения размеров печени или появления признаков внутрибрюшинного кровотечения у пациенток, применяющих Евра®, необходимо исключать наличие опухоли печени.

Повышение активности АЛТ

В клинических исследованиях у пациенток, получавших лечение по поводу вирусного гепатита C (ВГС) препаратами омбитасвира/паритапревира/ритонавира и дасабувира с рибавирином или без него, повышение активности АЛТ, более чем в 5 раз превышающее верхнюю границу нормы (ВГН), намного чаще отмечалось у женщин, получающих препараты этинилэстрадиола, например, КГК.

Другие состояния:

- У пациенток с гипертриглицеридемией или наличием ее в семейном анамнезе, может быть повышен риск развития панкреатита при использовании КГК.

- Несмотря на то что небольшое повышение артериального давления (АД) было описано у многих пациенток, использующих гормональные контрацептивы, клинически значимое повышение встречается редко. Однозначная взаимосвязь между приемом гормональных контрацептивов и клинической гипертензией не была установлена. Тем не менее, если во время применения КГК развивается стойкое клинически значимое повышение АД, применение препарата следует прекратить и начать лечение артериальной гипертензии. Применение КГК может быть продолжено, если с помощью гипотензивной терапии достигнуты нормальные значения артериального давления.

- В отношении следующих состояний имеются сообщения об их возникновении или развитии отрицательной динамики во время беременности или приёма КОК, но доказательства связи с применением КОК не являются однозначными: желтуха и/или зуд, связанные с холестазом; заболевания желчного пузыря, в том числе холецистит и холелитиаз; порфирия; системная красная волчанка; гемолитико-уремический синдром; ревматическая хорея; гестационный герпес; потеря слуха, связанная с отосклерозом.

- Острые или хронические нарушения функции печени могут потребовать прекращения приема КГК до возвращения маркеров функции печени к норме. Рецидив, связанный с холестатическим

зудом, который наблюдался в период предшествующей беременности или предыдущего приема половых стероидов, требует прекращения приема КГК.

- Хотя КГК могут влиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, коррекции режима дозирования гипогликемических препаратов у пациенток с сахарным диабетом, как правило, не требуется во время применения КГК. Тем не менее женщины с сахарным диабетом должны тщательно наблюдаться, в особенности, на ранней стадии применения препарата Евра®.

- Сообщалось о случаях декомпенсации течения эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона и язвенного колита в процессе приема КОК.

- Хлоазма: женщины, у которых наблюдалась гиперпигментация кожи лица во время беременности, должны избегать воздействия солнечного или искусственного ультрафиолетового света во время применения пластыря трансдермального Евра®, поскольку такая гиперпигментация бывает не полностью обратимой.

Медицинское обследование/консультация

Перед началом применения пластыря трансдермального Евра® необходимо собрать подробный медицинский анамнез в отношении ближайших родственников, в том числе данные о наследственности, и исключить беременность. Следует провести общее (в том числе измерение АД, осмотр и пальпацию молочных желез, маммографию) и гинекологическое обследование.

При подозрении на наследственную предрасположенность к венозной тромбоэмболии (при наличии венозной тромбоэмболии у брата, сестры или у родителей), женщину следует направить на консультацию к специалисту. При назначении пластыря трансдермального Евра® необходимо принимать во внимание вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений (тромбофлебиты, венозные тромбоэмболии, включая эмболию легочной артерии, цереброваскулярные заболевания и тромбоз сосудов сетчатки глаза).

При минимальном проявлении симптомов любого из вышеуказанных состояний применение пластыря трансдермального Евра® должно быть немедленно прекращено.

Во время применения пластыря трансдермального Евра® женщинам необходимо проходить регулярные профилактические медицинские осмотры. Частота и объём данных осмотров должны определяться соответствующими указаниями, а также должны быть индивидуально подобраны для каждой женщины на основании клинической картины, но не реже 1 раза в шесть месяцев.

Необходимо проконсультировать пациенток о необходимости ознакомления с инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата и строго придерживаться данных рекомендаций.

Если применение пластыря трансдермального Евра® вызывает раздражение кожи, то можно приклеить новый пластырь трансдермальный Евра® на другой участок кожи и носить его до следующего дня замены. Одновременно можно использовать только один пластырь трансдермальный.

Пластырь трансдермальный Евра® нельзя повреждать или разрезать. Если пластырь трансдермальный Евра® поврежден (изменена форма, отрезана часть пластыря трансдермального или имеются другие видимые повреждения), то эффективность контрацептивного действия может снижаться.

Женщин следует проинформировать о том, что пластырь трансдермальный Евра® не защищает от ВИЧ-инфекции (СПИДа) и других болезней, передаваемых половым путем.

Профузные кровотечения, кровянистые выделения и аменорея являются частыми причинами прекращения приема гормональных контрацептивов. В случае «прорывных» кровотечений в качестве возможной причины следует рассматривать структурные аномалии или дисфункциональные маточные кровотечения. При неустановленных постоянных или повторяющихся аномальных кровотечениях из влагалища для исключения беременности или злокачественных новообразований необходимо провести соответствующую диагностику. Если патология была исключена, то решить данную проблему могут время или замена на другой препарат. Замена на гормональный контрацептив с более высоким содержанием эстрогена в целях минимизации нарушений менструального цикла должна проводиться только в случае необходимости, поскольку это может повысить риск развития тромбоэмболии.

Применение гормональных контрацептивов в случае ненаступления менструального цикла:

1. При несоблюдении предписанного графика необходимо учитывать вероятность беременности во время первой задержки менструального цикла. До исключения беременности необходимо прекращение приема гормональных контрацептивов с переходом на барьерный способ контрацепции.

2. При соблюдении предписанного графика и задержке одного менструального цикла необходимо продолжить применение контрацептивного пластыря.

3. При соблюдении предписанного графика и задержке двух менструальных циклов подряд до продолжения приема гормональных контрацептивов следует исключить беременность.

Нерегулярные кровотечения

На фоне применения любых КГК может развиваться нерегулярная потеря крови (кровомазание или «прорывные» кровотечения), особенно в первые месяцы. По этой причине медицинская консультация по поводу нерегулярных кровотечений будет иметь значение только после периода привыкания примерно в 3 цикла. Если «прорывные» кровотечения сохраняются или развиваются после ранее регулярных циклов, когда пластырь трансдермальный Евра® используется в соответствии с рекомендациями, следует рассмотреть другие причины, помимо препарата Евра®. Необходимо рассмотреть вероятность негормональных причин и, если это необходимо, провести адекватную диагностику для исключения органических заболеваний или беременности. Эти процедуры могут включать кюретаж. У некоторых женщин кровотечения «отмены» не развиваются в период, когда пластырь не применяют. Если пластырь трансдермальный Евра® применялся в соответствии с рекомендациями, описанными в разделе «Способ применения и дозы», то беременность маловероятна. Тем не менее, если пластырь трансдермальный Евра® применялся не в соответствии с этими рекомендациями до первого отсутствующего кровотечения «отмены», или если пропущены 2 кровотечения «отмены», следует исключить беременность, прежде чем продолжать применение пластыря трансдермального Евра®.

У некоторых пациенток после прекращения применения гормональной контрацепции может наблюдаться аменорея или олигоменорея, в особенности, когда такое состояние уже наблюдалось ранее.

Нарушение функции почек

Применение препарата Евра® не изучалось у женщин с нарушением функции почек. Не требуется подбор дозы, но в литературных источниках высказывается предположение, что несвязанная фракция этинилэстрадиола выше, Евра® должна применяться под контролем врача.

Нарушение функции печени

Применение препарата Евра® противопоказано для применения у пациенток с нарушением функции печени.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Пластырь трансдермальный Евра® не влияет или незначительно влияет на способность к управлению автомобилем и другими механизмами.