Причины и лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки

Как появляется язва

Язвенной болезнью называют хроническое заболевание, при котором на слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки формируются одиночные или множественные язвы.

Заболевание возникает, когда нарушается баланс между защитными факторами и агрессивными свойствами желудочной среды.

Самым важным фактором агрессии является бактерия Helicobacter pylori. Большинство людей являются ее носителями, но заболевание развивается далеко не всегда. 

Дело в том, что не все H. pylori могут вызывать воспаление. Наиболее активные (вирулентные) бактерии проникают через защитный слой и прикрепляются к эпителию. Они начинают вырабатывать фермент, растворяющий защитную слизь, и одновременно вещество, которое снижает кислотность. В ответ желудок усиливает выработку соляной кислоты, которая попадает на очищенные от защиты участки слизистой оболочки, и на этом месте образуется язва.

Почему возникает заболевание

Помимо Helicobacter pylori спровоцировать образование язв могут следующие моменты:

• Нарушение секреции соляной кислоты и пепсина. Когда вырабатывается больше кислоты, чем нужно, она разрушает слизистую оболочку. Если кислотность понижена, микроорганизмы, попадающие с пищей в желудок, не погибают, а начинают размножаться, что приводит к воспалению и изъязвлению.
• Нарушение моторики желудка или двенадцатиперстной кишки. Из-за слабой или слишком активной моторики может происходить заброс содержимого желудка в пищевод или желчи из двенадцатиперстной кишки (это называется рефлюкс). В этих местах нарушается кислотность, что вызывает воспаление.
• Нарушение клеточной регенерации. Поврежденный эпителий не успевает восстанавливаться, и на открытых участках формируются язвы. 
• Недостаточное кровоснабжение приводит к повреждению стенки желудка, что делает его более восприимчивым к агрессивным факторам.
• Снижение продукции слизи и бикарбонатов. Густая слизь, выстилающая желудок, защищает его от агрессивного действия соляной кислоты. Бикарбонаты поддерживают нормальный уровень кислотности. Нарушение выработки этих веществ делает слизистую желудка уязвимой.

Также важную роль в образовании язв имеют внешние факторы:

• курение и алкоголь;
• стрессы;
• прием НПВС (нестероидных противовоспалительных средств) и антикоагулянтов;
• неадекватные физические нагрузки;
• острая, пряная, горячая пища.

Симптомы язвенной болезни

Симптомы проявляются только в период обострения. В ремиссии, как правило, язва не проявляет своих признаков. Рецидивы заболевания возникают обычно весной и осенью. Это связано с ослаблением иммунитета в переходные сезоны и с адаптацией организма к перемене погоды и световых ритмов.

Обострение продолжается от 3 до 8 недель. Период ремиссии может длиться до нескольких лет. Для того чтобы не запускать заболевание, рекомендуется обратиться к врачу при первых симптомах:

1. режущие боли, возникающие до или после еды;
2. изжога;
3. тошнота;
4. запоры;
5. кислая отрыжка;
6. раздражительность, утомляемость;
7. потеря веса, несмотря на повышенный аппетит.

Основной симптом — боль в верхней половине живота. Она может «отдавать» в левую лопатку или в позвоночник.

Боль всегда связана с приемом пищи, но время ее появления зависит от местоположения язвы¹. Если вы понаблюдаете и запишите, в какое время вас беспокоят боли, это поможет врачу при постановке диагноза:

• Сразу после еды — такие боли характерны для язвы в кардиальном отделе. Это место перехода пищевода в желудок. Эти язвы плохо поддаются консервативному лечению.
• Спустя 0,5–1 час после еды — при язве основного отдела желудка. Как правило, в этом месте возникают вторичные язвы, которые более характерны для возрастных пациентов.
• «Поздние» боли (через 2–3 часа после еды), «голодные» боли (возникают натощак и утихают с приемом пищи) и ночные боли — наблюдаются при язвах в месте соединения желудка и двенадцатиперстной кишки. Это объясняется тем, что именно в этом месте колонизируется H. pylori. Кроме того, такое расположение может указывать на проблемы с забросом желчи.

Симптомы язвенной болезни схожи с проявлениями при гастрите и дуодените, поэтому важно диагностировать заболевание с помощью инструментальных методов.

Диагностика язвенной болезни желудка

Для подтверждения диагноза проводится гастродуоденоскопия — инструментальное исследование, при котором с помощью эндоскопа осматривают внутреннюю поверхность желудка. В народе это исследование называется «глотанием кишки» и имеет репутацию страшного испытания. 

На самом деле, процедура проводится под местной анестезией, что минимизирует неприятные ощущения. При желании пациента и отсутствии противопоказаний врач может сделать седацию (медикаментозный сон). Опытному специалисту достаточно всего 15 минут, чтобы осмотреть весь желудок.

Если есть противопоказания к эндоскопическому исследованию, делают рентгенографию с контрастным веществом.

При подтверждении язвы проводят тест на наличие H. pylori. Также этот тест рекомендуется сдать тем, у кого в семье кто-то страдает язвенной болезнью желудка. Доказано², что профилактический курс антимикробной терапии может предотвратить воспалительные процессы, вызванные этой бактерией.

Осложнения

Очень важно держать язвенную болезнь под контролем и вовремя реагировать на обострения. Без лечения язва может осложниться опасными состояниями.

1. Кровотечение

Возникает при бесконтрольном приеме НПВС и антикоагулянтов, а также если размер язвы более 1 см.

При кровотечении появляется слабость, учащенное сердцебиение, снижается артериальное давление. Ухудшение общего состояния сопровождается рвотой «кофейной гущей» или черным стулом (меленой). Цвет кала и рвотных масс обусловлен примесью свернувшейся крови.

2. Перфорация язвы

Язва «прожигает» стенку желудка или двенадцатиперстной кишки, и через это отверстие содержимое попадает в брюшную полость. Это может случиться при переедании, злоупотреблении алкоголем, физической нагрузке, при воздействии на поврежденный желудок НПВС и стресса.

Для перфорации характерны внезапные жесткие боли («как будто вонзают кинжалы»). Резко падает давление, быстро нарастает слабость, бледность, конечности холодеют. Если срочно не обратиться за медицинской помощью, наступает мнимое улучшение, которое может закончиться перитонитом (воспалением брюшины — опасным для жизни состоянием).

3. Пенетрация язвы

Язва проникает в соседние органы. Это случается, когда заболевание прогрессирует от отсутствия или неэффективности лечения.

Поднимается температура. Возникают упорные боли, не связанные с приемом пищи. Боль «отдает» в разные отделы, в зависимости от локализации пенетрации:

• в правое плечо, надплечье и лопатку при проникновении в печень;
• в позвоночник — при повреждении сальника;
• боли, отдающие в спину — при пенетрации в поджелудочную железу.

Лечение язвенной болезни желудка

Обострение заболевания без осложнений проводится амбулаторно. Но схему лечения обязательно должен подбирать врач-гастроэнтеролог. Не занимайтесь самолечением, даже если у вас уже не первый рецидив.

Показания для плановой госпитализации:

1. неэффективность амбулаторного лечения в течение двух недель; 
2. если ранее при обострении были хирургические осложнения;
3. тяжелые сопутствующие заболевания;
4. большие (до 3 см) и гигантские (более 3 см) язвы у пожилых пациентов.

При первых симптомах кровотечения, прободения или пенетрации язвы необходима экстренная госпитализация.

В лечении язвенной болезни очень важен комплексный подход, который включает лекарственную терапию, диету, нормализацию режима труда и отдыха.

Лекарственная терапия:

1. Ингибиторы протонного насоса (например, омепразол) — это препараты, которые снижают секрецию соляной кислоты. Они устраняют боль и способствуют рубцеванию язв.
2. При неэффективности ИПН назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (например, ранитидин).
3. При обнаружении Helicobacter pylori проводят антибактериальную (эрадикационную) терапию.
4. Для заживления язв назначают препараты висмута.

Некоторые лекарства могут вызывать обострения или осложнить течение заболевания, поэтому важно быть осторожными с их приемом.

При необходимости принять НПВС (аспирин, ибупрофен), например, при высокой температуре или головной боли за 1,5–2 часа следует выпить невсасывающийся антацид (алмагель, фосфалюгель).

При длительном лечении противовоспалительными или препятствующими свертыванию крови препаратами (антикоагулянтами), необходимо проконсультироваться с врачом.

Хирургическое лечение:

Пациентам с тяжелым рецидивирующим течением болезни, а также с осложнениями показано хирургическое лечение.

При кровотечении проводится с помощью эндоскопа:

• электрокоагуляция — прижигание;
• клипирование — установка клипсы на поврежденный сосуд;
• орошение язвы кровоостанавливающими препаратами;
• аппликация пленкообразующих препаратов.

При неэффективности эндоскопического метода, а также при перфорации язвы проводится лапароскопическая операция.

Рекомендации по питанию

1. Питание необходимо частое и дробное: 5–6 раз в сутки небольшими порциями.
2. Пища должна быть теплой (негорячей), мягкой и достаточно пресной.
3. Следует исключить продукты, которые могут повышать выработку соляной кислоты и раздражать желудок:
   • приправы и специи;
   • копчености и соленья;
   • острую и жареную пищу;
   • крепкие мясные и рыбные бульоны;
   • газированные напитки;
   • цитрусовые и другие кислые продукты;
   • кофе;
   • алкоголь.
4. Важно употреблять пищу, обладающую обволакивающими свойствами и способную нейтрализовать соляную кислоту:
   • овсяная и рисовая каши;
   • кисель из некислых ягод, муссы, желе;
   • яйца;
   • молочные продукты;
   • отварные или паровые мясо и рыба;
   • макароны;
   • черствый хлеб, галеты;
   • отварные или тушеные овощи;
   • печеные или тертые сырые яблоки;
   • какао, некрепкий чай.

Профилактика обострений

1. После обострения рекомендуется проходить ежегодную диспансеризацию в течение пяти лет.
2. Необходимо придерживаться основных принципов противоязвенной диеты даже в период ремиссии. Во время обострения диета должна быть строгой.
3. Важно поддерживать физическую активность для укрепления иммунитета, но стоит быть аккуратными с использованием тяжестей. Резкая физическая нагрузка может вызвать осложнение заболевания.
4. Следует по возможности избегать стрессов, конфликтов и нервных перенапряжений. Если у вас тяжелые условия работы, стоит задуматься о ее смене или обсудить с начальником условия (удаленный формат или неполный рабочий день). Не пренебрегать выходными и отпуском, высыпаться. Если самостоятельно не получается контролировать этот процесс, можно обратиться к врачу, чтобы он выписал противотревожные препараты или антидепрессанты. Также хорошо работает психотерапия и практики осознанности.
5. Стоит отказаться от курения и алкоголя.

Язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки можно вылечить. При своевременном обращении к врачу и выполнении всех его рекомендаций обострения могут проходить с минимальным дискомфортом или прекратиться совсем.

Список литературы

1. Клинические рекомендации РФ 2018–2020 по лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Разработано Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
2. Malfertheiner P, Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut, 2017; 66(1): 6–30.