Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): симптомы, лечение

Автор: семейный врач Шиманьски Елена Сергеевна

Виды ГЭРБ

Выделяют две формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни:

1. Неэрозивную (НЭРБ) — чаще всего встречается именно эта форма (65% случаев), при которой слизистая пищевода воспалена, но повреждения отсутствуют.

2. Эрозивную (ЭРБ) — при этой форме регулярный заброс кислого содержимого желудка уже вызвал участки эрозии на пищеводе. Встречается у 35% пациентов.

Как возникает заболевание

В норме наш пищевод защищен от воздействия агрессивных факторов: его слизистая более устойчива к кислоте. Кроме того, от желудка его отделяет специальный клапан (нижний сфинктер пищевода), который препятствует попаданию содержимого желудка обратно. 

Когда эти факторы защиты нарушаются, возникает заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Это и есть основная причина заболевания.

• повышенная секреция соляной кислоты;
• низкий тонус сфинктера пищевода;
• сниженная перистальтика желудка — это ритмичное сокращение мышечной стенки, которое помогает продвигать содержимое желудка в кишечник;
• повышенное внутрибрюшное давление (при кашле, запорах, поднятии тяжестей);
• переедание, острая, жирная пища;
• прием лекарственных препаратов, которые ослабляют сфинктер пищевода: седативные, снотворные, бета-адреноблокаторы, нитраты, холинолитики;
• курение, алкоголь.

Как проявляется ГЭРБ

У взрослых проявления ГЭРБ принято разделять на пищеводные и не связанные с пищеводом.

• У взрослых основным симптомом будет изжога.
• Кислая или горькая отрыжка.
• Регургитация — попадание содержимого желудка в ротовую полость или нижнюю часть глотки, особенно при наклонах или в положении лежа.
• Боль за грудиной — она вызвана действием желудочного содержимого  при регургитации на стенки пищевода. У взрослых загрудинные боли занимают второе место после изжоги. Важно различать боль, вызванную рефлюксом, и стенокардию — сердечную боль. Рефлюксная боль за грудиной появляется в положении лежа и купируется приемом антацидов. Стенокардия возникает в любом положении в покое и снимается приемом нитроглицерина. Перед приемом любых лекарств следует проконсультироваться с врачом, чтобы избежать последствий.
• Дисфагия — ощущение кома в груди, возникает при нарушении перистальтики желудка.

• постоянное покашливание, першение в горле;
• приступы кашля по ночам или после переедания;
• апноэ — остановка дыхания во сне;
• аритмии — перебои сердечного ритма;
• затянувшееся обострение бронхиальной астмы, несмотря на лечение;
• эрозия эмали зубов и кариес.

• частая рвота;
• икота;
• утренний кашель;
• ночной храп;
• симптом «мокрого пятна» — после сна на подушке остается белесое пятно — следствие затекания содержимого желудка в ротовую полость.

Жалобы на изжогу, боли за грудиной, затрудненное дыхание появляются у детей на следующих этапах, когда уже воспален пищевод (рефлюкс-эзофагит).

У детей до года ГЭРБ не встречается, но иногда бывает физиологическое снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, которое проявляется частыми срыгиваниями и рвотой. Это не заболевание и не требует лечения. Со временем снижение тонуса проходит само. Однако при таком состоянии рекомендуется коррекция по питанию.

Нельзя перекармливать грудных детей. При кормлении следует держать их под углом 45–60°, так, чтобы верхняя часть тела была значительно выше — такое положение предупреждает заброс содержимого желудка. При укладывании на сон рекомендуется поднимать изголовье на 10–15 см. Важно проследить, чтобы была приподнята верхняя часть спины, а не только голова.

Если смена положения не приносит эффекта, рекомендуется заменить часть кормления ребенка антирефлюксной смесью, которая обволакивает желудок и пищевод защитной пленкой. Важно помнить, что это лечебное питание, которое назначается врачом.

Врач подбирает необходимый конкретному ребенку объем смеси и назначает ее применение на ограниченный срок. Антирефлюксные смеси не рекомендуется вводить здоровым детям при срыгивании.

При таком состоянии в рацион малышей следует вводить сложные углеводы: гречневая, рисовая, овсяная каши, а также клетчатку: овощные пюре и кусочки овощей и фруктов (по возрасту). Грубые волокна помогают продвигать пищу по желудочно-кишечному тракту и препятствуют застою в желудке.

Диагностика

Довольно сложно установить диагноз по жалобам пациента, потому что симптомы ГЭРБ иногда можно принять за проявление других заболеваний. Поэтому решающими будут инструментальные методы диагностики.

1. ФГДС — фиброгастродуоденоскопия — с помощью эндоскопической трубки смотрят пищевод, желудок и начало двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев достаточно этого исследования. Но если гастроскопия по каким-то причинам невозможна, назначают УЗИ или рентген.

2. УЗИ верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водной пробой: врач смотрит область пищевода и желудка сначала натощак, потом в момент глотка и после выпитой воды и сравнивает диаметр нижней части пищевода.

3. Рентген пищевода с контрастным веществом.

4. рН-мониторинг — длительное (от 2 часов до суток) измерение кислотности внутри пищевода. Это исследование проводят в том случае, если есть внепищеводные симптомы ГЭРБ или при неэффективности терапии. Через нос вводят в пищевод тонкий зонд, который подключают к рекордеру. Пациент ведет обычный образ жизни, аппарат записывает все изменения кислотности до и после еды, при физической нагрузке, во сне, в покое.

Осложнения гастроэзофагеальной болезни

Стриктуры пищевода — это участки сужения, которые возникают на месте изъязвлений при эрозивной форме ГЭРБ. При заживлении эрозий рубцуется ткань не только слизистой оболочки пищевода, но и более глубоких его слоев. Рубец стягивает стенки пищевода и возникает стриктура.

Пищевод Барретта (синдром Барретта) — это состояние, при котором из-за рефлюкса перерождается эпителий, выстилающий пищевод изнутри. Изменение клеток расценивается как предраковое состояние и требует регулярной проверки эпителия на раковые клетки.

Лечение

Комплексный подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни состоит из трех составляющих:

1. Лекарственное лечение и хирургическая коррекция.

2. Изменение привычек и нормализация режима дня.

3. Диетотерапия.

Медикаментозная терапия взрослых и детей старшего возраста

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП) снижают выработку кислоты в желудке.

2. Антациды снижают кислотность в желудке. Их применяют в составе комплексной терапии при ГЭРБ и в качестве разового средства при изжоге. При ГЭРБ принимают через 1,5–2 часа после еды.

3. Альгинатные средства предотвращают рефлюкс, образуя в области перехода пищевода в желудок механический барьер. Их принимают через 30–40 минут после еды и на ночь до уверенного избавления от симптомов.

4. Прокинетики усиливают перистальтику пищевода и желудка для своевременного продвижения переваренной пищи в кишечник.

Хирургическое лечение

• если симптомы ГЭРБ значительно снижают качество жизни и работоспособность;
• если несколько курсов лекарственной терапии не имели эффекта;
• если ГЭРБ осложняется кровотечениями, стриктурами пищевода, аспирационными пневмониями.

Операция называется фундопликация — верхнюю часть желудка оборачивают вокруг пищевода, формируя манжету, которая препятствует рефлюксу. Фундопликацию чаще проводят эндоскопически (без разреза живота), но в некоторых случаях показана открытая операция.

Изменение привычек

Коррекция образа жизни при лечении ГЭРБ играет не менее важную роль, чем лекарственная терапия и подходит пациентам всех возрастов.

1. Рекомендуется всегда спать с приподнятым на 15–20 см изголовьем. Существуют специальные клиновидные подушки. Попробуйте разные варианты: спальное место должно быть удобным. Приподнятая верхняя часть тела механически препятствует забросу содержимого желудка в пищевод и глотку.

2. Очень важно скорректировать вес при ожирении. Лишний жир давит на желудок, чем провоцирует рефлюкс.

3. По этой же причине следует избегать тесной одежды, тугих поясов и резинок.

4. Последний прием пищи должен быть за 2–3 часа до сна. Не рекомендуется также лежать после еды днем.

5. Старайтесь не наклоняться: гораздо безопаснее для пищевода и спины заменить наклоны на приседания. Рекомендуется ограничить подъем тяжестей десятью килограммами и не перенапрягать брюшной пресс.

6. Следует сообщить лечащему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, так как некоторые из них могут влиять на рефлюкс. Например, нестероидные противовоспалительные средства негативно действуют на слизистую пищевода и желудка, снотворные средства и блокаторы кальциевых каналов расслабляют пищеводный сфинктер, успокоительные — замедляют перистальтику желудка.

7. Курение и алкоголь расслабляют нижний сфинктер пищевода и повышают кислотность.

Коррекция питания

• ослабляют перистальтику: жирная пища, шоколад, кофе, мучные изделия;
• повышают кислотность: жареные и острые блюда, кислые фрукты, томаты, редька, редис;
• газообразующие продукты, которые усиливают внутрибрюшное давление: бобовые, виноград, газированные напитки.

• белки: нежирное мясо, рыба, яйца, творог;
• сложные углеводы: крупы, цельнозерновой хлеб;
• клетчатку: овощи, фрукты, зелень.

И несколько правил по питанию:

1. Рекомендуется убрать перекусы.

2. Не есть на ночь.

3. Не переедать.

4. Не допускать больших перерывов в пище.

5. Есть не спеша, хорошо пережевывать пищу.

Диспансеризация

Пациентам с ГЭРБ рекомендуется диспансерное наблюдение дважды в год. При развитии болезни врач может назначить более частые осмотры и дополнительные исследования.

Пациентам с пищеводом Барретта необходим регулярный контроль состояния эпителия. Каждые 3 месяца им проводят гастроскопию, во время которой берут участок слизистой на гистологию, чтобы определить отсутствие или наличие раковых клеток. При стабильном состоянии эпителия врач может назначить контроль каждые полгода, а потом — и раз в год.

Гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь не проходит самостоятельно, но при долгосрочной лекарственной терапии и соблюдении режима сна и питания прогноз очень хороший.